糖尿病的胰岛素治疗——早达标，早获益.pptVIP

九江学院附属医院内分泌科 虞建新 国际糖尿病联盟07数据：糖尿病患者人数前10位国家（20~79岁患者） 30年回首，糖尿病发展迅速 糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大 中国糖尿病患者并发症发生率高 2002年统计糖尿病死亡率是1.1/百万4 超过1/3的新诊断糖尿病患者已经有并发症 5 城市中的2型糖尿病患者53%合并微血管和/或大血管病变6 正常的葡萄糖代谢 血糖水平由胰岛素等多种激素共同调节 胰岛的基本解剖生理 胰岛细胞的种类 正常胰岛素分泌曲线 第1时相胰岛素分泌的生理意义 抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出 迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取 抑制胰高血糖素分泌 减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 糖尿病分型 1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏） 自身免疫性（急发型、缓发型） 特发性 2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足 到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗） 特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 1型糖尿病发病机制 2型糖尿病发病机制 控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症 控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症 日本Kumamoto研究: 选取110例2型糖尿病患者接受为期6年的胰岛素强化治疗，分别将HbA1c控制目标定为在7.0%和9.0%。 VADT、 ACCORD 、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症 如何解读四大试验？ 循证医学证实控制血糖达标是减轻并发症的方法然而，糖尿病患者实际的达标状况如何？ 目前 糖尿病的达标状况不容乐观 国际权威指南的血糖控制标准 中国指南中血糖控制的不同标准 研究证实，随着病程的延长，需要使用胰岛素的患者逐渐增加 研究发现中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，HbA1c水平已经太高 尽早启用胰岛素治疗使血糖达标 小 结 糖尿病概述——糖尿病危害严重，诊断率低， OGTT是减少糖尿病漏诊的有效手段 糖尿病治疗——早达标，早获益 早期控制血糖达标才能获得降低并发症风险的获益 中国指南要求2型糖尿病的血糖控制目标 HbA1c6.5% 空腹血糖：4.4~6.1mmol/l 非空腹：4.4~8.0mmol/l 尽早启用胰岛素治疗使血糖达标 外源胰岛素的补充和替代是糖尿病自然病情的需要 循证医学研究与指南均证明胰岛素治疗可更好使血糖达标 ACCORD、VADT、ADVANCE三大研究中糖尿病患者的病程均很长 Skyler JS,Bergenstal R,Buse J et al.DIABETES CARE 2009;32(1):187-192 9.4 7.2 8.1 基线HbA1c(%) 31 28 32 BMI(kg/m2) 40 32 35 有CVD病史比例（%） 97/3 42/58 39/61 性别（%男性/女性） 11.5 8 10 糖尿病病史（年） 60 66 62 平均年龄（岁） 1791 11140 10251 n VADT ADVANCE ACCORD 0.93(0.81-1.06) 1.22(1.01-1.46)＊ 1.065(0.801-1.416) 死亡的危险率 (95%可信度区间) 0.94(0. 84-1.06) 0.90(0.78-1.04) 0.87(0.730-1.04) 主要终点事件的危险率 (95%可信度区间) 非致命性心梗 非致命性中风 冠心病死亡 非致命性心梗 非致命性中风 冠心病死亡 非致命性心梗 非致命性中风 冠心病死亡 因慢性充血性心衰入院 血管重建 主要终点事件 ADVANCE ACCORD VADT P=0.04 减少微血管事件，但未减少大血管事件 大血管病变32% 8年 66 ADVANCE 10年 11.5年 初诊 病程 大血管病变 35% 高血压72%，大血管病变 40% 既往CV事件 年龄 未减少心血管事件 60 VADT 未减少心血管事件 62 ACCORD 降低大血管及微血管事件发生率 53 UKPDS 强化降糖结果 基线特征 越早强化 获益越大 Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2, DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients North America, Percent HbA1c 5 9.0 15 HbA1c 10.025% Europe,Percent HbA1c 5 8.0 15 HbA1c 10.012% HbA