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定点医院医保财务风险控制措施初探 　　摘要：随着我国医保制度全覆盖，定点医院医保收入大幅提升，医保业务风险成为医院财务管理的重要组成部分；建立完善的医保财务风险的控制系统，提升医院整体管理水平，确保医院遵循“鼓励节约、减少浪费、保障基本医疗”的财务管理原则，按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”等要求开展医疗活动，合理保证单位经济活动合法合规、资产安全、财务信息真实完整，防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果，促进医保医疗卫生事业可持续发展。本文结合内部控制五目标就定点医院医保财务风险及其控制措施提出思考和建议。 　　关键词：定点医院 医保财务风险 控制措施 　　随着全国医保制度全覆盖，定点医院的医保财务风险管理的重要性突显出来，构建完善的医保财务风险的控制系统，提升整体管理水平，有效缓解“看病难、看病贵”的问题，医院方能在激烈的市场竞争中立于不败之地。 　　一、定点医院医保财务风险的现状 　　定点医院医保财务风险包括政策风险、核算风险、筹资风险、资金营运风险和投资风险，遍布于登记环节、医疗环节、报账环节、资金管理及使用等环节。诸如：移花接木，冒报冒领；子无虚有，挂床骗保；过度医疗，虚增费用；超规超限报账；医保套现；超标扣款形成呆账坏账等风险普遍存在。 　　二、医保财务风险形成的原因分析 　　外部环境原因：我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，医保运行制度不健全，管理经验严重不足，医保财务管理专业人员缺乏，政府监督、社会评价外部监督手段落后。 　　内部环境原因：一是人员素质不高，风险意识淡薄，对内部控制的重要性估计不足，轻视内部控制，内控流于形式，形同虚设。二是内部财务关系混乱，内控存在“控下不控上，控人不控己”的现象，实际工作中，往往以强调灵活性为由而不按规定程序办理，使会计内控制度失去应有的严肃性。三是管理手段落后，决策缺乏科学性，四是内部财务监控机制不健全，缺乏评价监督机制。 　　三、医保财务风险的防范 　　针对上述风险及风险形成原因，医疗机构应建立医保财务风险识辨系统和有效的风险控制机制，完善风险管理机构，进一步防范医保财务风险。 　　（一）建立医保财务风险识辨系统，动态监控 风险指标变化趋势 　　1、建立预警系统 　　建立医保财务预警分析指标，确保医保医疗服务平稳运行；定点医疗机构应依据信息系统汇总数据，客观、公正、科学地制定切合实际的医疗保险管理指标，防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生，通过筛选医保服务监测预警指标，加强对各临床科室住院费用药品占比、住院人次、个人负担住院医疗费用比重、住院费用的增长率、重复住院率进行重点监控。对于各项指标增长比较快，问题比较多的临床科室加大监督管理力度。 　　2、动态预测和监控医保财务风险指标变化趋势 　　采用定期与不定期相结合方式，对医保财务数据进行统计、分析、评估，及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进 　　（二）建设医保财务风险制度文化，增强风险防范意识，防范舞弊和预防腐败 　　定点医院要合理保证单位经营管理合法合规，要不断提升医保业务财务管理水平，严格遵守医疗保险相关制度；遵循职业道德，强化自律，提高公信力，树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。 　　（1）定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育，重视廉政工作，发现廉政问题及时预警、及时处理。 　　（2）切实加强员工业务培训和职业道德教育，不断提升员工的素质。医保管理人员应热爱医疗保险事业，努力学习医疗保险政策及相应知识，坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务。 　　（3）制定医疗保险工作廉洁自律、诚信服务守则。将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴，与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩。严格执行医保管理规章制度，以制度管人、按制度办事。 　　廉政管理的全过程应置于社会舆论和群众的监督之下，接受社会各界的举报、监督，接受行业组织的监督和指导。 　　（三）建立有效医保财务风险防范机制，增强抗风险能力 　　1、建立适合医院业务特点和管理要求的内部风险控制体系 　　医保定点医院要建立由医疗保险管理专委会牵头，各相关部门联动的医保风险联合管理机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程，调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。 　　2、建立健全完善的医保网络化核算体系，强化医保管理制度 　　医保财务管理人员做到熟悉医保财务流程及经济控制目标，确定完善医保资金预算控制措施。同时对医保资金使用情况了如指掌。 　　3、强化医保成本控制 　　树立全员成本管理意识，做好成本管理工作，不但要控制人力资源成本、药品耗材成本、器械设备采购成本、医院后勤服务成本，而且也要考虑社会成本和风险收益相关成本，有效