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归档病案质量存在的问题原因分析及对策 　　摘要：目的 提高归档病案质量，加大环节质量监控措施，强化各级医护人员质量意识。方法 根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查2014年10月归档病案质量，对归档病案质量存在的问题进行原因分析并提出相应的对策，于2015年1月对归档病案质量再根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查。结果 2015年1月和2014年10月病案质量存在问题的总数相比较有明显下降。结论 加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。 　　关键词：归档病案；病案质控；医疗文件 　　病案管理学认为：归档病案应保持病案的完整性及正确性。病案的完整性包括保持病案不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。但由于某些客观原因使归档病案缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病案的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病案的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。归档病案的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。因此，保持归档病案的完整性和正确性十分重要。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 检查镇江市第一人民医院新区分院2014年10月所有归档病案质量，涉及内、外、妇、儿急诊、五官等8个临床科室。根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文标准要求，病案检查人员对各科归档病案规范的书写格式、内容时间的要求及内涵质量进行检查，对归档病案质量存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策，于2015年1月再对所有归档病案质量进行检查。 　　1.2方法 把2015年1月检查的归档病案质量和2014年10月检查的归档病案质量进行比较。2014年10月共检查归档病案1052份，2015年1月共检查归档病案为1088份。2014年10月和2015年1月归档病案检查人员同为院级病案质控员（赵科员）。 　　2 病案质量存在的问题原因分析 　　2.1医护人员质量意识及法律观念淡漠 病案作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学科研的第一手资料也是医疗质量、技术水平综合评价的根据，且在处理医疗纠纷、医疗事故中也是重要的法律依据。工作在临床一线的住院医师，由于工作的繁忙，琐碎和超负荷的劳动量经常使他们体力透支，在思想意识里，把患者的疾病痊愈作为其最终目标在临床工作中重操作、轻记录，甚至个别医师会认为手术做好了，病案写好与否无所谓，再加上对规范医疗行为相关的法律、法规知识缺乏深入了解，自我保护意识不强，造成了基础环节出现源头缺陷的局面。 　　2.2科室把关不严，制度落实不到位 各科室医务人员都应把病案质量管理工作从“终末控制”提前到“过程控制”，以病案在归档前的各个环节实施监控为主，把过程质控和出院终末检查相结合的病案监控新模式作为常规医疗行为，才能保证新形势下的病案质量优质优化。一个临床科室、科主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量，科主任要始终把医疗质量管理作为科室的中心任务，并将其当做质量科室水平的首要标准常抓不懈，狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制，做到事事有章循，件件有标准，人人有职责，项项有记录。 　　2.3管理造成误区，曲解“法制”为“人制” 医疗质量管理主要是全面质量经营，院长对质量百分之百负责，全员参与质量管理，以法制管理为主，全院接受质量教育，持续质量改进。法制管理体现了现代质量管理标准化、正规化的思想，这是人人必须遵守的规范，不能单纯地依靠行政手段的随意性去管理，而是每一个人都在标准、制度、法规的约束下从事质量工作。质量管理的传统观念对下级是监督、命令、训诫，而现代的管理观念是协助下级查找问题，搞好质量，与下级充分沟通而少命令。管理者与被管理者之间要经常换位思考，消除“敌视”心理，营造和谐、宽松的工作环境。 　　3归档病案质量存在的问题的对策 　　3.1切实提高思想认识，重视病案质量。 　　3.2各科室要组织医师认真学习并切实落实《住院病案书写基本要规范实施细则》。 　　3.3组织学习优秀样本病案，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。 　　3.4医疗、护理文件书写要及时完成，医务科进一步加强病案环节质量督查工作。 　　3.5病案质量与奖惩挂钩，对质量较差的病案予以通报批评，并责令对不合格病案限期整改，对病案书写质量好的人员给予表彰。 　　3.6检查结果立即反馈科室以予以