基隆南荣国民小学学生辅导资料纪录表.DOCVIP

南投縣鹿谷鄉內湖國民小學學生輔導資料紀錄表 姓名 性別 一 年 班 號 級任 四年 班 號 級任 入學 年月 民國 年 月 日 二 年 班 號 級任 五年 班 號 級任 入學時 學校名稱 學號 三 年 班 號 級任 六年 班 號 級任 畢業年月 民國 年 月 異動紀錄 一 、 本人概況 1. 身分證 統一編號 □□□□□□□□□□ 2.血型 □A □B □O □AB □其他 3. 出生 出生地 省 縣 市 市 生日 民國 年 月 日 4. 住址 1. 電話 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 學前教育 1.曾進幼稚園 年.2.未曾進幼稚園. 6. 特殊身分 □1.身心障礙□2.原住民(族名: )( □A.平地□B.山地) □3.父母非本國籍( ) ( ) 二、家庭狀況 7. 直系血親 父 (存、歿)( 年生) 父 (存、歿)( 年生) 祖 母 (存、歿)( 年生) 母 (存、歿)( 年生) 8. 父母教育程度 父 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.不識字 2.識字(未就學) 3.小學 4.國中 5.高中(職) 6.專科 7.學士 8.碩士 9.博士 母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 9. 家長 稱謂 姓名 職業 工作機構 職稱 電話 備註 父 生、繼、養 母 生、繼、養 10. 監護人 姓名 性別 關係 通訊處 電話 11. 兄弟姊妹 (按出生序填寫) 學生本人排行第 稱謂 姓名 畢(肄)業學校 出生年次 備註 稱謂 姓名 畢(肄)業學校 出生年次 備註 12. 父母關係 1.同住　2.分住　3.分居　4.離婚　5.其他　　　　　　　　． 一年 二年 三年 四年 五年 六年 13. 家庭氣氛 1.很和諧　2.和諧　3.普通　4.不和諧　5.很不和諧 14. 父母管教方式 1.民主式　2.權威式　3.放任式　4.其他　　　　　　　. 父 母 15. 居住環境 1.住宅區　2.商業區　3.混合（住、商、工）區　4.軍眷區 5.農村　6.漁村　7.工礦區　8.山地　9.其他　　　　　　　. 16. 本人住宿 1.住在家裡（學區內）2.住在家裡（學區內）3.寄居親友家4.其他　　　　 17. 經濟狀況 1.富裕　2.小康　3.普通　4.清寒　5.貧困 三 、 學習狀況 18. 最喜歡的領域課程 －(0-3項)－ 最感困難的領域課程 1.本國語文　2.英文　3.鄉土語言　4.健康與體育　5.數學　6.社會 7.藝術與人文　8.自然與生活科技　9.生活課程　　10.綜合活動 19. 特殊才能及休閒興趣 1.球類 2.田徑 3.游泳 4.樂器演奏 5.歌唱 6.書法 7.表演 8.電視電影 9.閱讀 10.釣魚 11.登山郊遊 12.集郵 13.棋藝 14.其他　　　　　 　　. 一年 二年 三年 四年 五年 六年 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 四 、 生活適應 （一）生活習慣 1.整潔　2.髒亂　3.勤勞　4.懶惰　5.節儉　6.浪費 7.作息有規律　　8.作息無規律　　9.其他 . （二）人際關係 1.和氣　2.好爭吵　3.合群　4.自我中心　5.活潑　6.冷漠 7.信賴別人　8.外疑善妒　　9.其他 . （三）外向行為 1.領導力強　2.欺負同伴　3.健談　4.常講粗話　5.慷慨 6.好遊蕩