急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略sa5r2.pptxVIP

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略中日友好医院 心内科 罗荷2012年9月22日病例: STEMI伴消化道出血患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI30ng/ml既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄75~90%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml血红蛋白108g/L→95g/L，血压 140/90mmHg左右，心率75~85bpm 下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架: BMS？DES？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.HR(95%CI)死亡P值0.00117.6(10.8-28.7)21MI 0-1天 2-7天 8-30天 31天0.0018.2(5.0-13.6)192.9(1.6-5.3)120.0011.4(0.9-2.1)250.120.0015.5(2.7-11.0)9大出血0-1天 2-7天 8-30天 31天0.0015.8(3.5-9.7)185.6(3.5-8.8)0.001242.4(1.7-3.3)420.00176.7(3.1-14.7)0.001输血0-1天 2-7天 8-30天 31天8.1(4.6-14.1)150.0010.0016.4(3.7-10.9)170.0013.1(2.1-4.5)310.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.心梗合并消化道出血的发生率UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:1704–1709 Am J Crit Care 2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41急性心肌梗死致消化道出血的可能机制糜烂胃肠道血流减少抗凝抗血小板药物使用低血压溃疡应激性溃疡心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂急性心肌梗死糜烂出血溃疡肠系膜动脉收缩消化道出血心肌梗死消化道出血致急性心肌梗死的可能机制心动过速心脏低灌注供需失衡交感兴奋凝血系统激活低血容量血栓形成冠脉收缩斑块破裂消化道出血HGB携氧下降心梗 出血的预防识别高危因素进行风险评估采取预防措施2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE） GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器Circulation 2009;119;1873-1882ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分心梗合并消化道出血的危险因素** ≤ 60ml/min/1.73m2Am J Crit Care 2011;20:218-225消化道出血合并无症状性心肌梗死的预测因子敏感性 96.6% 特异性 86.4%Am J Emerg Med (2007) 25, 406–413监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于