8月5岗前培训规范病历书写保障医患安.ppt

围手术期记录（十） 术后首次病程记录（术后第一次病程记录标题）： 时限：术后参加手术的医师即时完成。 内容包括： 手术时间： 术中诊断： 麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过： 术后处理措施： 术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。 书写格式见《2014 病历书写基本规范详解》94页。 术后连写三天病程记录。 出院记录 时限：患者出院后24小时内完成。 内容：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院诊断依据充分，诊断全面、合理，出院医嘱合理规范。 住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。 一式两份，病历中及患者各一份 详细内容及记录格式见《2014 病历书写基本规范详解》105至107页。 死亡记录 时限：患者死亡后24小时内完成。 内容： 姓名、性别、年龄： 入院日期： 死亡时间：记录到分钟。 住院天数： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）： 死亡原因： 死亡诊断： 医师签名等。 详细内容及记录格式见《2014 病历书写基本规范详解》108至109页。 死亡病例讨论记录 时限：患者死亡一周内完成。 记录格式： 年-月-日， 时：分 死亡病例讨论记录 讨论日期： 主持人（姓名及专业技术职务）： 参加人员（姓名及专业技术职务）： 具体讨论意见： 主持人小结意见： 主持人签名/书写医师签名 详细内容及示例见《2014 病历书写基本规范详解》111至113页。 知情同意书（一） 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等。 知情同意书医、患双方签名符合规定，不得冒签、摹签。 知情同意书（二） 特殊检查、特殊治疗指: 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 患者体质特殊和病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗。 临床试验性检查和治疗。 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 知情同意书（三） 签名顺序：本人；法定代理人（患者的监护人）；被授权人（委托代理人）；近亲属或关系人；医疗机构负责人或授权的负责人。 原则：须完整，不要缺项，尤其是电话号码、关系等。 一份授权委托书可同时授权多人，所有须签字事项签字人须是被授权的人员。 患者本人的意见为第一意见。 需签署同意书的项目 手术同意书。 麻醉同意书。 特殊检查同意书。 特殊治疗同意书。 授权委托书。 输血/血液制品治疗知情同意书。 拒绝每种检查、治疗的拒绝诊疗告知书等等。 书写记录内容及格式可参阅《2014 病历书写基本规范详解》115至143页。 输血/血液制品治疗知情同意书 内容：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血（血液制品）指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 患者同一次住院期间需多次输血（血液制品）时，知情同意书的签署？（参阅《2014 病历书写基本规范详解》120页） 在病程记录中签字 病情告知记录。 72小时谈话。 住院期间诊疗计划的改变。 各种有关的诊疗穿刺。 特殊药品的使用和药物的毒副反应。 贵重药品以及自费药品（超医保范围药品项目）的使用。 危重病人以及病情突然发生变化时。 拒绝治疗、劝阻无效，自动出院或转院的病人。 注：以上项目必要时可另页书写知情同意书。 医嘱 内容要准确、清楚、规范，每项医嘱应只包含一个内容，禁止非医嘱内容。 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。 下达时间应具体到分钟。 医嘱不得涂改。 需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 抢救时下达的口头医嘱，结束后应当即刻据实补记医嘱。 详细要求见《2014 病历书写基本规范详解》158、159、162页（同日同时开具的多项医嘱开头和最后签写医师或护士姓名，中间可用〞代替，具体请参考《2014 病历书写基本规范详解》 161 、164页）。 须牢记（一） 抢救急危重症患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 首次病程记录——入院8小时内完成。 入院记录——24小时内完成。 再次或多次入院记录——24小时内完成。