新华人寿保险内容与理赔材料.doc

PAGE PAGE 1 2013—2014年高校学生社保补充医疗保险说明 适用广东省高等院校已参加学生居民医疗保险的学生 新华人寿保险股份有限公司秉承“热心社会，关爱学子”的宗旨，为保障在校学生的人身安全，配合学生居民医保保障不足部分，特设计了保障全面的高校学生社保补充医疗保险方案，以解决学生、父母及学校的后顾之忧。 第一条、投保条件及对象 凡30周岁以内身体健康、能正常学习和生活的在校注册学生，且投保了广州市城镇居民基本医疗保险，均可成为本保险的投保对象。 第二条、保险金额、保险费 高校学生社保补充医疗保险（2010版A款） 保险责任 意外伤害 身故与残疾 意外伤害门急诊医疗 住院补充医疗 保险金额 15000元/年 3000元/年 元/年 赔付标准 最高 15000元 （合理且必要的门急诊医疗费用- 校门诊基本医保基金已赔付部分）× 90 % （合理且必要的住院医疗费用-居民基本医保赔付）× 三级70%，二级75%，一级80%； 保险费 26元/人/年 备注： 1、承担校内、校外门诊；门诊月限额为250元/月，同种疾病每年两次为限。 2、各学校同时提供校内药物价目表，门诊医疗基金赔付以后，需提供学校有公章的结算清单，发现一次假单，将该校意外门诊和住院赔付比例自动降10%。 第三条、责任说明 1、意外身故、意外残疾保险责任 身故：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额向被保险人之受益人给付身故保险金。 残疾：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。 被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时，本公司给付对应各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，本公司给付其中比例较高一项的残疾保险金。 保险人对每一被保险人所负的给付上述各项保险金的责任以保险单所载意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。 2、意外门（急）诊医疗保险责任 被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门(急)诊治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，在扣除被保险人从学校门诊医疗基金取得的医疗费用补偿后，按投保时双方约定的比例给付门(急)诊医疗保险金，最多不超过约定的保险金额。 校内门诊基金赔付以后需提供校内结算清单，发现一次假单，将该校意外赔付比例自动降10%。 3、 住院补充医疗保险责任 被保险人因在保险期间内遭受意外伤害或自本合同生效之30日起初次罹患疾病，而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行住院治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，在扣除被保险人从基本医疗保险取得的医疗费用补偿后，按投保时双方约定的比例给付保险金，最多不超过约定的保险金额。 对符合居民医保政策规定的合理且必要的住院医疗费用，社保起付线以下费用、共付段费用、超限额以上费用按规定由个人自付的部分，均按保单约定的比例给付 (个人自费费用、部分项目自负费用不在保险理赔范围内，且不含个人按规定比例自付的费用)。 第四条、责任免除 对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，保险人不负给付保险金责任： 一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 四、被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品； 五、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 六、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； 七、被保险人因精神疾患导致的意外； 八、被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害； 九、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外； 十、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动； 十一、被保险人因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的； 十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 十三、核爆炸、核辐射或核污染； 十四、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、