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创伤早期液体复苏研究进展 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.05.031 　　作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 　　通信作者：李春盛，Email： lcscyyy@ 　　在全世界范围内，创伤是导致儿童和青壮年致死或致残的主要原因。在20世纪90年代，每年大约有500万人因创伤死亡，而在近十年，每年因创伤而失去生命的患者增长到约800万人lt;supgt;[1]lt;/supgt;。创伤后24 h内死亡的患者中，有50%以上是由于无法控制的大出血和致命性的颅脑损伤lt;supgt;[2]lt;/supgt;。而发生创伤后24 h患者死亡的原因则是继发性颅脑损伤、缺血-再灌注损伤以及严重微循环代谢障碍，脓毒症或者是多脏器功能衰竭lt;supgt;[3]lt;/supgt;。所以，对创伤患者进行及时有效的出血控制和血流动力的支持以及液体复苏治疗可能影响到创伤患者早期以及远期的预后，应该根据临床患者的具体情况考虑实施不同的液体复苏策略。 　　1创伤后早期机体病理生理学变化 　　 创伤可以发生在机体的不同部位，但是创伤后机体发生大量失血甚至休克则多见于盆骨、股骨的骨折，以及肝、脾、肾或胸腹部大血管的破裂。在发生创伤后的最初机体血容量正常阶段，疼痛和应激刺激内源性儿茶酚胺的释放，可引起心输出量和创伤处血流的增加，因此可能会增加失血lt;supgt;[4]lt;/supgt;。一旦机体出现血容量不足，内源性血管收缩物质会导致血流重新分布以保证心、肺和脑等重要脏器的血流灌注而减少外周创伤部位的进一步失血lt;supgt;[5]lt;/supgt;。机体的血流重新分布机制一方面可以减少创伤部位的失血;但是另外一方面，外周低灌注可能引起创伤后期器官衰竭的发展lt;supgt;[6]lt;/supgt;。 　　2创伤后早期进行液体复苏的研究进展 　　 开放性创伤导致的失血可能通过压迫止血包扎等方法进行有效止血，但是无法进行止血外科治疗的创伤（如骨盆骨折，腹腔脏器破裂等）很容易发展成为失血性休克lt;supgt;[7]lt;/supgt;。需要强调的是创伤后进行液体复苏虽然可以暂时性的改善机体血容量状态，但是无法对出血进行有效干预，而且其治疗效果依赖于对出血部位的有效止血。但是在实施手术等有效止血治疗之前，进行血容量的补充和液体复苏治疗是对创伤失血患者重要的干预治疗措施。 　　 到目前为止，创伤患者明确从液体复苏获益尚未证实lt;supgt;[8-9]lt;/supgt;。另外，大量的液体复苏治疗可能造成血流流体静力学的升高而导致血栓再出血。由于复苏时选择的液体种类和数量上的不同，如果复苏使用的液体中缺乏碳酸氢盐则可能造成创伤机体代谢性酸中毒的加重lt;supgt;[10]lt;/supgt;。有研究认为，大量输注常温液体进行复苏会造成创伤机体的低体温的发生lt;supgt;[11]lt;/supgt;。这些不利的影响因素以及继发出现的低钙血症、血液稀释、高氯血症和凝血纤溶系统的失衡都可能会引起全身炎症反应的失控和后期器官衰竭，加重创伤患者后期死亡可能lt;supgt;[11]lt;/supgt;。创伤患者进行液体复苏另外一个会产生重要影响的器官是颅脑。虽然颅脑创伤不会发生严重的失血性休克，但是颅内出血对颅骨内有限空间的占据和早期出现的脑组织的水肿可造成脑组织血流灌注压的严重降低lt;supgt;[12]lt;/supgt;。对于发生颅脑损伤的患者，维持正常的动脉压尤为重要以维持足够的大脑皮层的血流灌注，所以即使患者存在活动性的创伤出血，液体复苏是必不可缺的重要治疗措施。对于同时存在活动性创伤以及颅内出血水肿的患者，进行液体复苏治疗的策略选择是临床实际工作中面临的一大挑战。 　　2.1积极液体复苏治疗的实验研究 　　 动物实验研究使用的创伤失血动物模型主要有两种：一种是控制性失血模型，即按照既定研究设计对实验动物进行失血处理以使得动脉血压达到一定标准lt;supgt;[13-15]lt;/supgt;，然后进行及时的出血确切干预进行有效治疗;另外一种是非控制性（腹部穿刺外伤）的失血模型lt;supgt;[16-18]lt;/supgt;。不同的动物模型进行积极液体治疗复苏得到的结论不同：控制性失血动物模型进行积极液体复苏治疗后得到了良好的复苏预后;而非控制性的动物失血模型进行积极液体复苏治疗后，在进行确切的手术治疗之前动物的生存率并没有得到改善甚至出现了降低lt;supgt;[19-21]lt;/supgt;。 　　2.2积极液体复苏治疗的临床研究 　　 一项6 855例创伤患者的观察性研究结果发现，创伤早期出现的动脉低血压是患者死亡的独立危险因素