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加强医院病案质量管理 　　摘要：加强病案质量质控问题，提高病案书写规范性，强化医务人员的技术水平和业务素质，加强病案管理质量，从而提高病案质量。 　　关键词：病案质量；管理 　　【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0594-01 　　病案质量是一个医院的管理水平和医疗质量的反映。一份病案既可反映出这个医院的管理水平，也可反映出这个医院医护人员的道德文化修养、法律意识、业务素质水平和工作态度。病案的作用不仅用于医疗、教学、科研，目前更广泛用于健康保险、医疗费用报销和法律取证的依据。本文通过探讨加强病案质量各环节管理，从而提高病案质量。 　　1加强病案书写质量 　　1.1提高对病案书写重要性的认识：医院的病案质量不仅涉及临床医护人员，也涉及辅助科室的每一份报告。职能部门对所有参与形成病案的医务人员进行定期教育，强调认真规范书写病案的重要性，认真反复学习《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规对书写病案的要求和规定以及我院《病案书写质量评价标准》，对规范书写病历要点进行重点辅导，使大家清楚了解书写标准，充分认识每位医务人员的病程记录都是病案的重要组成部分，病案书写的好与差决定着病案质量的优劣，更决定着医院的医疗质量以及医院的生存和发展。因此，医务人员应该对病案的重要性有一个清醒的认识，认真书写病案是每一个医务人员应尽的职责。 　　1.2注重抓好病案书写的规范性和时效性：书写完整规范的病案即使培养临床医师思维能力的基础，也是提高临床医生业务能力的重要途径。首先，病案内容格式要规范。病案书写要求正确使用规范的医学术语，文字通顺，内容真实完整，科学合理，严禁涂改，准确记载疾病的变化，为规范疾病的临床诊断及治疗、建立科学的网络体系创造良好的条件。其次，病案首页信息填写要完整、准确。病案首页是对病案的主要内容和重要信息的高度概括，无论是疾病分类、统计、医院管理、科研等都离不开病案首页的信息，因此病案首页信息的准确性、真实性、可靠性显得尤为重要，这就要求病案首页项目必须完整、书写清晰可辨、疾病名称准确无误，确保病案资料的客观性、真实性及合法性。最后，要准确把握书写时限。在病案书写时限上，必须按照病案书写规定时限及时完成，如果急危重病人在抢救时，医师的首要任务是抢救患者的生命，所以在患者病案书写时限上可能推延，在抢救结束后及时如实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，避免因病案书写延误和缺漏影响医疗质量，更重要的是避免引发医疗纠纷。 　　1.3加强病案书写的监督检查：严格执行三级病案质量监控，科室质控员负责对每位医师的病案质量随时进行检查，发现问题及时和书写医师进行沟通，及时纠正。医院质控组织应担负起检查监控的职责，采取定期检查和随机抽查相结合、常规检查和专项检查相结合的办法，按照质量标准对病案书写质量进行全面监督、检查和评价，发挥学科和专家优势，组织专家作病案书写专题报告，针对病案普遍存在的问题和缺陷进行教育或书面形式向科室发出整改通知，要求当事人限期整改，避免类似情况发生。 　　1.4强化基本训练，定期进行优秀病案评比：按照《医院分级管理办法》的要求，强化各级医务人员“基本理论、基本知识、基本技能”的训练，定期组织医务人员进行“三基”训练知识考试，这不仅提高医务人员业务素质的基本途径，更提高了病案书写内涵质量从而提高医疗质量的重要环节。同时组织临床科室进行优秀病案评比，采取自荐，科室筛选，专家评审，评比结果张榜公布，组织全院医务人员参观学习。按照医院病案管理规定的办法，并将评审结果和当月绩效工资挂钩，要做到奖的有力度，罚的有触动，这样从制度上调动医务人员的主观能动性。 　　2加强病案管理质量 　　2.1加强病案管理意识：首先，要从提高医院管理水平出发，增强医务人员对病案质量的认识，广泛宣传病案质量的重要性。其次，病案管理人员对病案进行收集、整理时应逐份认真检查、严格把关，对项目填写不全或不符合规定要求的，及时与科室联系，限时补充修改。 　　2.2提高病案管理人员的专业素质：对病案管理人员的素质教育，是实现病案管理现代化的重要保证。素质影响着管理水平，病案管理人员要具备良好的政治思想品质和职业道德素质，牢固树立全心全意为人民服务、为患者和临床服务的意识。病案管理人员还要具有较强的业务工作能力，现代化管理对病案管理人员的工作能力提出了新的要求。由于病案管理未能被多数医院纳入正规管理范围，在人员的配备和培养上重视程度不够，很多医院病案管理人员文化水平偏低，缺乏现代病案管理的专业知识和技能，尤其缺乏具有病案专业知识和计算机技术。因此，医院要重视这支队伍系统专业的培养教育，多给在职人员走出去学习、参加业务培训的机会。