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医保支付方式改革影响及医院应对策略 　　【摘要】国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），对今后全面推进医保支付方式改革作出部署，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。本文从三个维度对不同支付方式进行比较，分析在不同支付方式下给供、需、保三方所造成的影响。并从医院角度提出应对复合式医保支付方式的策略[1]，推进成本核算，降低运行成本，落实临床路径，规范医疗行为，调整收入结构，控制逐利冲动，完善考核机制，提高运行效率，优化服务流程，满足就医获得感，建立谈判机制，兼顾三方利益。 　　【关键词】医保支付方式 改革 应对策略 　　长期以来，医保支付以按医疗服务项目付费作为主要方式，医保部门只监管医疗费用，缺乏对医院医疗行为的控制，没有对医疗服务的质量进行监管考核；医院也未形成提高服务效率和降低成本的意识和动力，导致医疗费用增长过快，增加了医保基金的运行风险，同时也加剧了“看病难、看病贵”的社会问题。 　　近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。《意见》要求，自2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的医保支付方式，按项目付费占比明显下降。 　　意见提出，支付方式改革的主要内容是由后付制向预付制改革，由单一的付费方式向多元复合式付费方式的改革，即由传统单一的按项目付费方式向以病种付费为主，总额包干、人头付费、床日付费、疾病诊断相关分组付费（DRGs-PPS）为辅的复合式付费方式转变。 　　一、不同医保支付方式的影响比较 　　深化医保支付方式改革的目的是为了控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为、更好地保障参保人员权益，下面从经济性、效率性、公平性三个维度分析不同的支付方式对供、需、保三方的影响。[2] 　　（一）经济性分析 　　经济性是指以最低的成本提供既定的医疗服务数量和质量。对医院而言成本即为在医疗服务过程中实际发生的人力、物力和财力等；对医保机构而言成本即为支付的医保基金和管理成本；对参保人员而言成本即为接受医疗服务而支付的费用，三者的成本直接或间接体现在医疗总费用指标上。在满足既定医疗服务的目标下，医疗总费用增长率越低，费用控制的效果越好，说明在医疗服务过程中投入的成本越少，该医保支付方式的经济性也就越高；反之医疗总费用增长率越高，费用控制的效果越差，说明在医疗服务过程中投入的成本越多，该医保支付方式的经济性也就越低。 　　第一，按项目付费方式下，会刺激医院扩大服务供给，引进高端诊疗和检查仪器，高价格的药物和耗材品种增加，导致医疗总费用和医院人力、财力和物力成本持续上涨且难以控制；医保基金支出过快增长，医保机构审查医疗行为工作量大，管理成本较高；为保持医保基金的收支平衡，医保机构设置一些控制措施，如设置一定自负比例、设定报销最高限额、把一些药物排除在医保基金支付范围内等，而所有控制措施都是针对参保人员而非医院，使参保人员自负医疗费用增加。 　　第二，按总额包干付费方式下，医疗总费用刚性限制，医院会主动减少医疗服务的供给，可以有效遏制医疗费用过度增长，控费效果最为明显；医保机构管理成本最低，工作量大为减少，每年度只需收集确定医保基金支出总额的相关数据，设置“合理支出”的界限；参保人员自负医疗费用也得到较好的控制，但在医院总额额度已用完的情况下，参保人员性质可能成为自费病人，负担的费用大为增加。 　　第三，按病种付费方式下，有利于医院加强成本控制，节约人力、财力、物力的支出，医院在病种支付标准内提供医疗服务，医疗总费用得到较好控制；医保部门管理成本增加，确定各病种支付标准的工作量很大；由于同一病种下患者年龄、病情发展、并发症等存在差异，诊治方式也不尽相同，医院受支付标准限制，可能让诊治难度大、医疗费用高的参保人员分解住院，导致参保人员自负医疗费用增加。 　　第四，按工作量（人头和床日）付费方式下，有利于医院提高工作效率，但也可能导致诱导患者增加复诊次数或延长住院天数的现象?l生，医疗总费用控制效果一般；医保机构工作量不大，管理成本较低；参保人员在出现非必要诊疗次数（天数）的情况下自负医疗费用会出现增加。 　　第五，按DRGs-PPS付费方式下，相比按病种付费，医院的利益能得到更好的保障，主动积极地生成提高服务效率和控制成本的意识和动力，医疗总费用控制效果较好；医保机构由于疾病诊断分组样本众多，确定支付标准的工作量和管理成本最大；参保人员避免了医院的过度医疗行为，其经济性是最佳的。 　　几种医保支付方式的经济性