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医保智能审核系统技术创新研究 　　[摘要]针对医院医保审核的业务需求，采用规则引擎技术，开发了一套面向医疗保险患者的医保智能审核信息系统。实现了医院医保审核业务逻辑规则的灵活可配置。同时根据医保审核工作的特点，对规则引擎进行了改进，将改进后的规则引擎应用于系统中，实现了医院对各类医保的医疗费用进行全面审核及监控管理，提升了医院医保的综合管理水平。 　　[关键词]医疗保险；审核；规则引擎；Rete算法 　　中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-027-03 　　引言 　　伴随着基本医疗保险制度改革在我国的不断深入，参保人员越来越多，参保形式多种多样，对医保审核的要求也越来越严格。同时，我国目前的医疗保险体系正处于一个建立和完善的过程，医疗保险业务的需求也随之不断发展和完善。这就要求医保应用系统中的业务规则能够随着医保制度的变更而及时变更。采用传统的系统开发方法，医保业务规则相对固定，改动繁琐。 　　为增强医保审核工作的灵活性和有效性，我们引入规则引擎技术，将医保业务规则与具体的程序代码相隔离，医保业务规则存储于医保规则库中，独立于医保业务程序。医保审核管理人员可以应用规则语言和规则编辑器，对医保业务规则进行方便快捷的管理。并针对医保审核工作的业务特点，对其核心算法进行了改进，使得审核人员可以通过前台工作站进行无缝衔接技术嵌套后，对医生下医嘱或处方进行全方位的智能提醒和监控，对各类医保的医疗费用进行全面审核及监控管理。系统经过3年运行，实现了医保费用审核工作由功能型逐步向服务型、智能型转变，取得了良好的经济效益和社会效益。 　　1.系统设计方法及优化改进 　　1.1应用规则引擎分离医保审核业务逻辑规则 　　规则引擎技术来源于人工智能，是用于管理和自动实现业务规则的软件系统。其主要功能是存储、分类和管理规则，并验证规则的一致性。通过规则推断其它规则、联系规则并执行这些规则的应用程序。在我们研制的医保智能审核系统中，规则主要是指根据国家政策性医疗法规和医保政策，把与医保有关的药品、诊疗、服务设施、诊断等目录与医保协议、结算方式以及医院过去医保费用被拒付的原因等进行分析、整理和归类，整合为系统的业务规则。 　　用户可以通过规则编辑器自定义业务逻辑规则。规则编辑器应用规则模板技术，通过词法和语法分析，对规则表达式进行正确性验证，然后提取规则表达式中的参数列表，将表达式和参数列表按照规则语言规范导入规则模板，最后自动生成规则引擎能正确执行的规则文件。改变了传统软件中，由开发人员采用复杂、专业的规则描述语言来编写规则文件的方式，规则编辑器的系统结构如图1所示。 　　规则编辑器以组件形式集成在系统配置管理界面里，用来配置生成审核业务规则和预警规则。用户可以通过配置管理界面来查看已配置的业务逻辑规则，并且可以根据医保审核业务的变化，随时对已配置的规则进行修改、删除等操作，大大提高了系统的灵活性和可扩展性。 　　1.2规则引擎的技术改进 　　规则引擎的推理机制一般采用Rete算法。Rete算法主要是通过形成一个Rete网络，基于规则系统的两个特征，即时间冗余性和结构相似性，来提高模式匹配的效率。时间冗余性是指，在每个规则的匹配和执行周期中，真正增删的事实仅占很小的比例，因工作内存中事实数据的变化而受影响的规则也只占很少的一部分。可以考虑在每个执行周期中，记录并暂时忽略已经匹配过的事实数据，并且只需要处理已修改过的事实和受到影响的规则；结构相似性是指Rete算法已经考虑到了在实际应用中，很多规则的模式和模式组是类似的，利用这种特性可以提高算法的效率。因此Rete算法的基本思想是：以牺牲一部分内存空间为代价，来保存在之前模式匹配过程中的信息（事实、规则、匹配情况、规则模式等），从而达到提高算法的匹配效率，显著降低计算量的效果。 　　虽然应用规则引擎可以方便有效地修改规则文件和管理需求，但也给系统带来了额外的性能消耗。这些消耗主要包括：规则文件的编译时间，规则匹配的时间以及解决规则冲突的时间。 　　1.2.1优化的规则文件编译模式 规则文件的编译一般采取两种模式：运行前编译与运行时编译。规则文件的编译模式对系统的性能影响很大。运行时编译，是运行系统时才对规则文件进行编译，这种编译模式简单直接，但是不利于系统的效率。运行前编译模式是规则文件在系统运行前就已经编译完成，系统能够直接调用已经编译过的规则。这种模式在实现上比较困难，但是由于采用了独立的运行机制，不会影响到系统的整体性能。因此，对于医保智能审核这样具有相当多的规则文件的应用系统，采用运行前编译模式，可以有效地减小因为规则文件编译对系统性能的影响。与此同时，在系统运行时，对规则文件进行及时监控，在规则文件有改变的情况下，实