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功利与正义公共健康伦理选择初探 　　[摘要]公共健康的目标是预防疾病和促进健康，它强调的是作为整体的人口的健康而非特殊个体的健康，因此公共健康需要在整体与个体之间进行取舍和权衡，于是便产生了整体功利与个体正义之间的伦理冲突。功利是时整体最大效益的追求，而正义是对个体，尤其是弱者的特殊关照。在功利与正义之间，公共健康所作伦理选择是“追求功利，兼顾正义”。 　　[关键词]公共健康；功利主义；作为公平的正义；伦理选择 　　[作者简介]史军，清华大学哲学系2004级博士研究生，北京，100084 　　[中图分类号]1382―02 　　[文献标识码]A [文章编号]1004―4434(2006)07―0082―04 　　 　　一、公共健康简介 　　 　　公共健康是“作为社会分子的我们集体行动以保证人们拥有健康的条件”，它是通过社会成员的集体努力以达到预防疾病并促进整体健康的目的。公共健康有六个目标：“(1)预防流行病并防止疾病的传播；(2)保护人们免受环境危害；(3)防止伤害；(4)促进与鼓励健康的行为；(5)应对灾难并协助社会的恢复；(6)保证健康服务的获得与质量。”常见的公共健康问题有：传染病、吸烟、酗酒、违规驾驶、环境污染、不安全性行为等。近年来不断出现的严重公共健康问题，如艾滋病、非典型性肺炎、猪链球菌病毒、禽流感、松花江水污染等，严重威胁着社会的安全与人口的健康，并使流行病成为一种公共危机，危及着人类的生存与发展。这些危机使得对公共健康问题进行伦理反思并提出对策显得非常必要。 　　目前对公共健康的伦理研究大多是在医学伦理的范围内进行的，但公共健康与医疗卫生在诸多方面都存在着差异，其中最主要的差异是：公共健康以整体人口为对象，以预防为主要方法；而医疗保健则以个体患者为对象，以治疗为主要方法。这些差异使得公共健康与医疗卫生在实现健康目的时会进行不同的伦理选择。例如，在稀缺资源的分配上，医疗卫生会优先用于个体患者的治疗，而公共健康则会优先用于整体健康人口的预防，因为公共健康更关注社群的健康选择而非个体的健康需求。可见，当前的医学伦理学很难解决公共健康中的伦理问题，要解决公共健康中的伦理问题只有另辟蹊径。 　　在公共健康中存在着社群的健康需求与个体的健康需求之间的冲突，这种冲突实质上就是整体功利与个体公平之间的伦理冲突。功利主义追求整体的功利，自由主义的正义观提倡个体的公平。因此，可以借鉴功利主义与罗尔斯的正义理论这两种政治哲学中最具影响力的理论来探讨公共健康中的这一伦理冲突。 　　 　　二、公共健康的功利主义诉求 　　 　　公共健康的目标是整体人口的健康，这一目标很自然地使人联想到功利主义“最大多数人的最大幸福”的原则。公共健康力图用最小的健康投入换取最大的健康收益，这也是其“预防优于治疗”方针的基础所在。因此，“如果‘利益’可以换算为人口的健康收益，那么仅以成本一收益标准分配健康医疗资源便可以得到功利主义理论的辩护”。也就是说，在功利主义者看来，如果将健康医疗资源用于整体预防比个体治疗能够产生更大的健康收益，那么用于整体预防就是此处唯一合乎伦理的选择。 　　功利主义有两种主要类型：行为功利主义和规则功利主义。行为功利主义认为一个人行为的道德性必须根据该行为的总体结果来判断，唯一道德的行为是能产生最大总体结果的行为。边沁(J．Bentham)是典型的行为功利主义者，他指出：“功利原则指的是当我们对任何一种行为予以赞成或不赞成的时候，我们是看该行为是增多还是减少当事者的幸福；换句话说，就是以该行为增进或者违反当事者的幸福为准。这里，我说的是对任何一种行为予以赞成或不赞成，因此这些行为不仅要包括个人的每一个行为，而且也要包括政府的每一种设施。”行为功利主义的对象是每一个具体的个人或政府行为，因此这种功利主义方法需要对个体案例进行十分繁杂的分析计算才能判断什么才是最好的总体结果。例如，在有限公共健康资源的条件下是应该用于个体治疗还是应该用于整体预防的问题上，行为功利主义需要计算在每个案例中预防与治疗的成本与收益，以确保获得最大的健康利益。很明显，这样做的效率十分低下，因为需要花费大量的时间去做计算之后才能进行判断。即使边沁所提出的七个功利计算因素(强度、持续性、确定性、远近性、繁殖性、纯洁性和广延性)都是可度量的，人们也不可能有时间和耐心等待漫长的计算结果出来之后再做决定。而且，在大多数情况下，因为缺乏信息与依据而不可能进行准确的计算。 　　规则功利主义试图避免行为功利主义的这一困境，它不需要在每个案例中都进行这样复杂的计算，而是“根据在相同的具体境遇里，每个人的行动所应遵守准则的好或坏的效果，来判定行动的正确或错误”。规则功利主义认为需要某种适合所有相同情形的道德规则以产生最大的整体结果，这样资源就不