合并骨质疏松旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝关节骨折改良手术疗效分析.docVIP

合并骨质疏松旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝关节骨折改良手术疗效分析 　　摘要：目的 探讨合并骨质疏松的老年踝关节旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度损伤改良手术的效果。方法 手术治疗踝关节旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度损伤合并骨质疏松老年患者32例，其中Ⅲ度骨折18例，Ⅳ度骨折14例，外踝骨折以1/3管型钢板和2.0mm足部锁定加压接骨板系统固定，7例行下胫腓联合固定。结果 32例中有30例获得随访，随访时间6～30个月，骨折均愈合，愈合时间8～12w。根据OLERUD AND MOLANDER系统进行疗效评定，优25例，良3例，可2例，优良率90%。结论 该改良手术方式治疗骨质疏松踝关节旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度损伤具有良好的疗效。 　　关键词：踝关节骨折；旋后外旋型；内固定 　　踝关节骨折是一种常见的损伤，根据lauge-hansen分型。旋后外旋型损伤最为常见，约占踝关节骨折的40%～70%手术患者约占60%以上，其中以Ⅲ～Ⅳ度损伤最为严重，而且手术较困难，大部分是中老年患者，伴骨质疏松的患者[1]。为了恢复关节的功能，移位的旋后外旋型踝关节骨折常常需要切开复位内固定（open reduction and internalfixation，ORIF）。老年人由于存在骨质疏松，实施ORIF存在一定困难[2]。首先我们要了解该类型骨折受伤机制，是足处于旋后位时距骨受到外旋的暴力，距骨在踝穴内以内侧为轴向后外方旋转，冲击外踝使其向后移位所致的骨折。我们根据受伤机制改良手术步骤，可精确的复位、有效地固定，这些是治疗踝关节的关键。我们于2011年3月～2013年10月，针对S-E-R型Ⅲ-Ⅳ度踝关节骨折的随访患者30例，采用手术切开复位内固定方法治疗。疗效满意，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组30例（男性19例，女性11例），年龄52～82岁，平均年龄68岁。致伤原因，车祸10例、扭伤12、高处坠落伤3例，重物砸伤4例、滑雪摔伤1例，闭合骨折23例、开放骨折7例，伤后就诊时间30min～5d。 　　1.2骨折分类 均为旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝关节骨折，Ⅲ度骨折17例、Ⅳ度骨折13例，AO分型为B型损伤。19例患者因为暴力损伤严重及就诊较晚，肿胀明显，部分患者出现张力性水泡，而延迟手术，给予简单复位及石膏固定，抬高患肢30°，给予冷敷48h，应用20%甘甘露醇脱水。带出现皮肤皱褶及符合条件时手术治疗。 　　1.3方法 单侧腰麻或连续硬膜外麻醉，患者健侧卧位于透视床上，上方手臂放置于飞机架上，下臂前伸，手臂下垫海绵垫保护尺神经及骨性凸起引起的副损伤，前胸、后背使用沙袋依靠固定，患肢屈膝、屈髋，小腿及踝关节下方放置30cm高的垫枕，足处于悬空位，中立下内翻，踝关节外侧采用后外侧切口，起至腓骨骨折近端延后缘至腓骨尖端平面向前弧形切口，内踝采用标准内踝弧形切口显露内踝骨折。整复骨折的顺序是后踝、外踝、下胫腓联合、内踝。用巾钳把持骨折远端复位外踝，使用1/3管型钢板固定腓骨后外侧，骨折远端通常能固定2枚螺钉，腓骨外侧使用一块足部的2.5mmLCP接骨板固定，增加外踝骨折稳定性，检查下胫腓关节的稳定程度，不稳定可使用1枚4.5mm皮质骨螺钉，在关节近端2～3cm处平行胫骨关节面，自后外向前内25°～30°，踝关节中立位下，单独贯穿三层皮质骨固定下胫腓关节。因外踝骨折解剖复位，内踝骨折通常解剖复位，可闭合复位打入空心钉。对于三角韧带损伤的患者，先行内侧切开暴露三角韧带1枚1.8mmfasting钉修复三角韧带。 　　1.4复位标准 骨折复位完成后，做踝部正侧位及踝穴Mortise位X线检查，满意的复位标准：①关节间隙均等；②胫腓连线完整即shenton线；③距骨外侧和腓骨尖部形成圆弧线完整即硬币征；④距骨倾斜度平行或成角3度以内。 　　图1示老年患者，男性72岁，汽车撞伤右踝关节，X光及三维ct拍片示旋后外旋型骨折且明显存在骨质疏松。给予外侧2.5mmLCP接骨板和1/3管型接骨板固定腓骨骨折，后踝骨折前后螺钉，内踝锚定固定内侧三角韧带，术后X光表现骨折对位、对线良好。最后图示术中切口及固定情况。 　　1.5术后处理 术后高度重视软组织肿胀的情况，抬高患肢30°不做外固定（患者如足下垂可石膏固定背伸位），使用甘露醇脱水，术后密切观察创口愈合情况，应用二代头孢预防感染1d。功能锻炼：术后24h足趾被动活动，使用利伐沙班预防血栓。48h后足趾与踝关节主动活动，术后2～3个月X拍片示：可取出下胫腓螺钉，骨折愈合可完全负重。随访时根据X射线平片评估骨折愈合情况、采用OLERUD and Molander评分系统进行评定[3]，包括疼痛、关节僵硬程度、行走、跑步能力与伤前行走及活动对比等评价指标。本组病例：优96～100分25例；良91～95分2例；可81～9