右旋美托咪啶对小儿神经外科七氟烷麻醉躁动应用及进展.docVIP

右旋美托咪啶对小儿神经外科七氟烷麻醉躁动应用及进展 　　摘要：七氟烷对于小儿全身麻醉是一种优选的全身麻醉药，但它明显的副作用在于较高的苏醒期躁动的发生率。右旋美托咪定作为一种新型的a2受体激动剂因且有较强的剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑且无明显呼吸抑制等作用可以很好的解决这一问题。右旋美托咪定以不同的方式给予患者，都会得到较好的效果。 　　关键词：小儿；七氟烷；右旋美托咪定；神经外科 　　七氟烷因其独特的药理特性近几十年来被广泛的用于小儿全身麻醉，尤其是小儿神经外科手术，但苏醒期躁动是小儿七氟烷全身麻醉的一个常见问题，这不仅会影响围术期小儿的苏醒与恢复，甚至会影响到小儿出院后长期的生理，心理及其他方面的成长。所以七氟烷引苏醒期躁动的原因及如何有效的预防神经外科中小儿七氟烷全身麻醉苏醒期躁动一直是一个倍受关注与争议的话题。近段时间以来，人们发现一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂--右旋美托咪定，它具有镇静、止痛的作用，并且可以很好的被用来预防小儿七氟烷全身麻醉的苏醒期躁动。但用于神经外科预防这一问题还很少有研究者关注。 　　1小儿神经外科七氟烷全身麻醉苏醒期躁动的现状 　　1.1苏醒期躁动的定义及七氟烷的优缺点 麻醉苏醒期躁动是一种术后常见的行为障碍。在儿童中，苏醒期躁动被描述为全身麻醉后在恢复意识时的一种无目的的不安和躁动，伴随或不伴随手脚的划动，不停地哭闹和呻吟，神志不清或者语言不连贯，尤其是在七氟烷麻醉之后。七氟烷用于儿童麻醉有很多其他麻醉药物无法代替的好处，例如不会影响小儿在术后1～6个月的认知功能[1]；与异丙酚相比，使用七氟烷可以减少术后的苏醒时间[2]，还不会损害术后小儿的短期记忆[3]。并且小儿神经外科手术时间相对较长，对术中血流动力学平稳的要求比较高。但它的最突出的缺点是通常会产生术后躁动。通常，麻醉苏醒期躁动在七氟烷全身麻醉后的发生率从10%～66%不等，并且在学龄前儿童更为常见，而且无论是单用七氟烷麻醉维持还是七氟烷与笑气共同维持，都会产生较高的苏醒期躁动率[4]。 　　1.2小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的机制 目前，小儿七氟烷麻醉引起术后躁动机制尚不清楚。有研究显示，它可能与酪氨酸受体有关，出生后酪氨酸受体的兴奋作用占优势， 随着年龄增长该受体的抑制作用逐渐占上峰，尤其是5岁以下的小儿七氟烷麻醉苏醒期更易出现躁动。另外一种解释是可能由于七氟烷麻醉苏醒时间过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质仍处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，出现中枢局灶敏化， 这种功能完整性的缺失影响患儿对感觉的反应和处理能力，在某些有害刺激的作用下，中枢神经系统因过度兴奋而诱发术后躁动。 　　1.3多种药物及方案对小儿神经外科七氟烷麻醉苏醒期躁动的预防与治疗 针对七氟烷在小儿全身麻醉后的苏醒期躁动问题，很多相关人士调查研究并尝试探索了许多预防性治疗的方案。异丙酚可以减少七氟醚麻醉后的苏醒期躁动，但是同时也会延长患儿在麻醉恢复室的时间[5]。一些研究认为咪达唑仑可以减少七氟烷麻醉后的躁动和谵妄，但是另外一些研究显示无论是直肠给药还是口服给药都不能减少七氟烷麻醉术后躁动的发生率。一些非甾体类抗炎药、也不能有效的防止小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生[6]。另外一些研究也发现[7]，阿片类的舒芬太尼和芬太尼也可以减少苏醒期躁动，但这些阿片类药物会产生苏醒时间延长和低血压。用传统的麻醉药笑气在手术结束之前冲洗七氟烷可能会预防麻醉后躁动。局部阻滞[8]与可乐定或是氯胺酮配合可以在一定程度上减少苏醒期躁动的发生率。氯胺酮作为一种静脉全麻药物，它和右旋美托咪定相比都有预防术后躁动和疼痛的作用，但是右旋美托咪定还可以减少术后恶心呕吐[9]。综上所述，这些药物制剂及操作在预防小儿七氟烷全身麻醉后的苏醒期躁动都起到了一定的作用，但是这些又会引起苏醒延长、低血压、呼吸抑制、 恶心、 呕吐等并发症，都不能起到非常令人满意的效果。 　　2右旋美托咪定的药理学特点及在小儿中的应用 　　右旋美托嘧啶是美托咪啶的右旋异构体，属咪唑类衍生物。与同属α2肾上腺素受体激动剂可乐定相比，其a2受体的选择性（a2/a1为620：1） 远高于可乐定（α2/α1为220：1），效价比可乐定高8倍，且其半衰期短（仅为 2 h），其中，α2A受体亚型起着重要作用，α2A受体存在于突触前和突触后，主要涉及抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋。它为无色澄明液体，PH值4.5～7.0，口服生物利用度低，约16%。与传统镇静药物（ 如咪唑安定、丙泊酚等）不一样的是：右旋美托嘧啶产生镇静催眠作用的关键部位不是大脑皮层，而是蓝斑核，蓝斑核是产生抗焦虑镇静作用的关键部位。其通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止疼痛信号的传导；因此该药具有镇静、镇痛以及抗焦虑的作用，同时