十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室应用体会.docVIP

十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室应用体会 　　摘要：目的 探讨十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室患者的的操作技巧及方法。方法 回顾性分析23例胆总管结石合并乳头旁憩室患者十二指肠乳头旁憩室与十二指肠乳头的关系及其对ERCP 、EST成功率及并发症的影响。结果 该组23例胆总管结石合并乳头旁憩室患者，占所发现十二指肠乳头旁憩室的19.2%（23/120）。ERCP 造影成功率100%，23例患者中22例（95.7%）成功施行EST 取石。1例因结石过大网篮圈套困难EST后取石失败。该组EST术中切缘出血者2例均经局部内镜止血成功，术中及术后无十二指肠穿孔、急性胰腺炎等严重并发症发生，无死亡病例。结论 胆道结石发生率与十二指肠乳头旁憩室有关。十二指肠乳头旁憩室对十二指肠镜治疗胆管结石的影响是有限的，需要采用不同方法。对胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室时十二指肠镜仍是一种安全、有效的诊断和治疗方法。 　　关键词：十二指肠镜；十二指肠乳头旁憩室；胆总管结石 　　十二指肠乳头旁憩室是指位于十二指肠乳头周围2 cm内的憩室[1]，可单发或多发，不同的检查手段，发现率各异，一般在受检患者中占2%～22%且常见于老年人，发生部位大多数在十二指肠降部内侧的十二指肠乳头旁。憩室可引起反复发作的乳头炎因而影响到胆汁的排泻[2]，与胆管结石的发生关系密切，并内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholan-giopancreatography，ERCP）产生一定影响。现就十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室患者诊疗体会报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组23例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者，占同期所发现十二指肠乳头旁憩室的19.2%（23/120），男9例，女14例；年龄31～80岁，平均55.5岁。23例患者均有不同程度的间断性或持续性上腹部胀痛，伴发热者10例，伴黄疸者14例。胆总管结石合并胆囊结石4 例，合并急性胆源性胰腺炎3例，有胆囊切除史者9例，胆总管单发结石8 例，多发性结石12例。十二指肠憩室与乳头及胆总管开口的解剖关系：本组23例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室中，单腔憩室21 例，双腔憩室2 例。憩室最大直径为3.0 cm，多数在0.4～2.0 cm。乳头位于憩室腔内7 例（30.4%），乳头位于憩室边缘16 例（69.6%）。 　　1.2方法 　　1.2.1器材 电子十二指肠镜（日本PENTAX ED-3440T及ED-3630T 型），高频电凝电切发生器（德国爱尔博ERBOTOM ICC 200 型），波科公司（Boston Scientific）的一体式碎石网篮（Trapezoid Rx）1089型、三腔乳头括约肌切开刀（Ultratome XL）3590型、三腔取石球囊（Extrator）5047型、鼻胆引流管（Flexima）4013型及Φ0.35 黄斑马导丝，Olympus 的KD-10Q-1（B）乳头切开刀及取石网篮（FG-22Q-1）。 　　1.2.2方法 所有患者均按逆行胰胆管造影常规操作方法，进十二指肠镜找到乳头后注意观察乳头位置、形态、开口及憩室情况，由十二指肠乳头与憩室的解剖关系及胆总管末端的开口与憩室的解剖关系确定胆总管的轴向，用标准造影导管或弓状切开刀内加斑马导丝沿此轴线进行乳头选择性胆管插管。选择插管困难者可采用针状刀行胆管“开窗”后进入胆总管。寻找胆管成功后注入造影剂，明确肝内外胆管走向、形态，抓住“早期影像”看清胆总管内结石数量、大小。根据乳头开口情况及结石大小决定是否行EST，需要切开乳头括约肌则可采用弓?畹痘郝?切开乳头括约肌或导丝引导下用针状刀切开括约肌。切开方位在11～12 点，并根据憩室位置及结石大小进行适当调整切开方向。后用取石网篮伸入到胆总管内将结石套取出，结石过大取出困难时采用碎石器将结石夹碎后套取，并用取石球囊分别插入左右肝管内，根据胆管的扩张程度充气气囊并缓慢拖出清扫较小的或泥沙样结石。最后再次注入造影剂证实无结石残留。 　　2 结果 　　2.1取石效果 本组23例十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石患者，ERCP造影成功率100%（23/23），21 例患者行EST后经网篮或取石球囊取石，或机械碎石后取石；2例患者乳头开口较通畅且结石较小，直接用取石球囊或取石网篮取石。23例中22 例结石1 次取净，取净率为95.7%。1 例因结石直径3.5 cm 网篮圈套困难，置鼻胆管引流后行开腹手术。结石取净后均行鼻胆管引流术。 　　2.2并发症 本组EST术中切缘出血者2 例，1例经电刀高频电凝、局部喷洒1∶10000 去甲肾上腺素盐水后出血停止。另1例使用止血夹夹闭出血点后出血停止。本组术中及术后无十二指肠