护理文书讲课课件.ppt

8、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 9、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 10、每次记录应在护士签名栏内签全名。 5、小便 (1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60; (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 6、出入量： (1)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。 (2)不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量;小时数：出量， 如：入量 18h：2500； 出量 18h：1500。 7、大便次数： 记录患者前24小时的大便次数 无大便 “0” 灌肠 “E”(分子记录大便次数) 1/E 灌肠后大便一次 3/2E 灌肠两次后大便3次 1 2/E 灌肠前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛门 “*” 体温单 记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录。 体重 特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床” 体温单 8、身高（cm) 新入院患者当日应测量身高并记录。 9、药物过敏： 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。 10、特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。 体温单 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。 体温单 （五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 （六）使用HIS系统的医院，可在系统中建立可 供行政项，在相应空格栏中予以体现 二、医嘱单书写及处理要求 医 嘱 单 长期医嘱单 临时医嘱单 （一）长期医嘱单  1、楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。 2、内容：医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 。 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 13、长期医嘱单 新标准 3、长期医嘱内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危（一般疾病则不写） 各种特殊体位 特殊处理：如记出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 （二）临时医嘱单 1、 楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）； 2、内容：下达医嘱的日期、时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行护 士签名、页码。 执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等 新标准 医嘱单书写要求 1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容： (1)准确、清楚 (2)每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间 (3)采用24小时制应当具体到分钟 2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。 4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应 (1)写在长期医嘱栏内 (2)执行前需查看上一次医嘱执行时间 (3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并 注明执行时间。 5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。 每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 6、重整医嘱时，由医生进行，应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。 另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。 7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。 患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。 三病重（病危）患者护理记录（一） 是指护士根据医嘱和病情对病重、 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病