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医疗保险谈判国际实践及对我国启示 　　[摘要]　随着医药卫生体制改革的整体推进，我国全民医保的目标初步实现。“十二五”期间，国家对医疗保险改革重点将由扩大范围转向提升质量，而医疗保险谈判机制的建立对于实现这一目标尤为重要。本文通过对我国医疗保险谈判现状的分析，对比了美国、德国及欧盟在医疗保险领域谈判的实践运用，对我国医疗保险谈判机制的构建提出政策建议。 　　[关键词]　全民医保；谈判机制；国外实践 　　[中图分类号]　R197.32 [文献标识码]　C [文章编号]　1673-7210（2012）12（b）-0162-03 　　随着医药卫生体制改革的整体推进，我国的医疗保障水平得到显著提高，大大地改善了人民群众对医疗服务的可及性。目前，我国基本医疗保险制度框架趋于完善，城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项保险覆盖人群已超过12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保的目标初步实现。然而，我国医疗保障的质量和层次还不算高，对医药费用的控制和对医疗服务效率的改善作用还没有显现，还需要进一步提升我国的医疗保障水平，将社会医疗保险由粗放化管理向精细化服务转变。为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[1]。同年，新版药品目录也首次提出医疗保险谈判机制的概念，强调目录调整需要探索与医疗保险谈判制相衔接的思路。谈判机制概念的提出顺应了我国医疗保险制度改革发展的要求。 　　“十二五”医改规划方案提出：“要加快健全全民医保体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制[2]。”这又为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。目前，我国的医疗保险谈判实践还处于初级阶段，医疗保险谈判机制的建立是合理控制医疗费用的有效措施。发达国家是医疗保险谈判的先行者，本文将对美国、德国及欧盟等国家的医疗保险谈判情况进行总结，以期对我国谈判机制的建立有所借鉴。 　　1　我国医疗保险谈判的发展现状 　　引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务是我国医疗保险制度改革的不懈追求目标。 　　早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。经过多年的实践探索以及政策的完善，当前我国对于医疗保险谈判的实践主要集中表现为两大方面： 　　首先，医疗保险谈判体现在医疗保险经办机构对于医疗服务提供方在定点协议、分级管理、付费制度以及服务质量等方面的谈判。政策层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理，这也是我国医疗保险谈判实践的主要表现形式。定点协议管理是指通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。在此框架下，各地纷纷进行了有益的探索。如“两江”试点之一的镇江市，其医疗保险谈判已运用到了医疗服务质量考核、结算付费制度、定点药店管理以及社区卫生服务多个方面[3]。 　　在付费制度改革方面，比较典型的有江苏淮安探索的总额控制下病种分值结算办法，形成了由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。再如，湖北鄂州通过加强谈判协议管理和稽核管理，促进“总量控制，基金预拨，单病种付费与定额管理相结合”的医保付费制度改革进程等[4]。这些地方结算办法的制订运用谈判机制往往能更好地实现支付制度改革的政策目标。 　　其次，医疗保险谈判的探索体现为医疗保险机构与药品（耗材）供应商的团购谈判。在目前医保目录的基础上引进对部分昂贵的创新药品的医疗保险谈判机制，如广东广州、山东青岛对肺癌分子靶向药开展了医保准入谈判，制药企业、医疗保险经办机构、医院和患者四方开展谈判，形成制药企业让利、医保部门承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式，对于患者、企业和医保经办部门及医院而言，都具有积极的意义。 　　综上所述，我国医疗保险谈判虽然积累了一定的实践经验，但总体来看，基本还处于各地零散探索的初级阶段。目前，我国地方开展医疗保险谈判机制探索有总体设计文件的仅有成都市和镇江市[5]。医保谈判机制要想真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用，由观念发展成为机制还需要多多总结和完善。 　　2　国外医疗保险谈判实践 　　2.1　美国管理型医疗保健模式中谈判机制的应用 　　在美国，医疗保障的提供主要是