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商业保险公司参与社会医疗保险问题研究 　　2012年8 月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。根据《指导意见》， 我国在城乡居民基本医疗保险、新农合基础上，对医疗保险报销后个人负担部分进行二次报销，报销比例不低于50%。即参加基本医疗保险的城乡居民，一旦患上大病，在基本医疗保险报销之外，还可以享受个人承担部分50%以上的大病医保，并且报销支付比例按医疗费用高低分段制定。 　　《指导意见》规定，大病医保的基金来源于原有基本医保的基金结余，采取向商业保险公司购买服务的方式。具体措施为地方政府部门制定大病医保的筹资、报销范围、最低补偿比例及就医结算等政策要求，通过政府招标选定商业机构向其购买大病保险。这就提出了商业保险公司是否应该参与社会医疗保险以及如何参与的问题。 　　一、商业保险公司参与社会医疗保险的理论依据 　　商业保险公司参与社会保险的问题归根结底是政府资源配置与市场资源配置两种方式究竟如何搭配才更适合我国现阶段社会医疗保险运营的问题。 　　之前我国社会医疗保险处于广覆盖的阶段，希望用低保费，低保障换取较高的参保率。这种情况下，政府的资源配置就发挥了作用。政府赋予社会医疗保险的强制性，以从政策上保证参与率，这样简单的供求关系易于政府机构把握，而且也收获了预期的成效。经过10多年的努力，我国社会医疗保险的覆盖率已经超过了90%。但是保险的效率性与保障程度还是较低水平的。现在的大病保险对于超出基本保险上限限额部分的个人支出进行一定比例的补偿，则是在低保障之上对更高福利水平的追求。这时就需要市场的资源配置发挥作用，自发的调配资源的流动，以实现总体利益的最大化。然而市场的资源配置也存在着失灵与缺陷，例如信息的不完全失灵、外部性失灵、公共性失灵、垄断性失灵等。此时就需要政府实施必要的干预，扮演公益人、管制人的角色，制定一定的市场规则，引导市场合理分配。因此将政府和市场资源配置方式相结合才是促进社会资源配置最优化的适合方式。 　　社会医疗保险作为一种公共产品，应该由政府提供或主导提供，但是我国人口众多，在保障覆盖率的情况下难以兼顾保障水平，也会为财政造成过大压力。随着参保人数、险种的增多，经办人员、固定资产、信息网络等成本投入也会相应增加，这些都将由财政负担。与之相比，商业保险公司有着专业化的一系列相关业务的人员和服务网络，政府通过购买的方式将大病医疗保险部分转移给商业保险，既可以使保险公司在政府的监督下按照预期开展业务，也可以节省人力和财力。 　　二、国外商业保险公司参与社会医疗保险的实践经验 　　世界上的大多数国家己经建立起成形的医疗保障体系。在这些医疗保障体系中，无论是以社会保险为主、商业保险为辅的欧洲国家等，还是以商业保险为主、社会保险为辅的美国，拉丁美洲等国家，都在扩大医疗保障覆盖面或是提高医疗保障水平方面取得了一定的成功，也遇到过许多难题。我们总结别国商业保险参与医疗保障体系建设，特别是社会保险借助商业保险发展的成功经验，同时汲取商业保险公司参与社会医疗保险管理的失败教训，作为我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究的启示。这里主要对以商业保险为主、社会保险为辅的模式做评述，这种模式的代表为德国。 　　德国是世界上最早实行社会医疗保险制度的国家，社会医疗保险覆盖90%以上人口。德国社会医疗保险体系由数目众多的医疗保险基金构成，各个基金具备独立地位，是准公共机构，依靠从基金收入中提取管理费维持运转。传统上，各个基金按照地域或行业设置，参保人不能进行选择，各个基金之间也没有竞争关系。由于缺乏竞争，这些基金缺乏改革付费方式的积极性，长期实行按项目付费，导致医疗机构缺乏费用控制意识，医药费用上涨过快，医疗保险缴费比例由上世纪70年代的8%增加到目前的14%-15%。在此背景下，1996年德国政府规定，民众可以自由选择参加任何医疗保险基金，且在18个月内可以更换。同时，改革医疗保险基金付费方式，住院采取按病种付费，普通门诊按人头付费。竞争机制的引入，在一定程度上推动了医疗保险基金加速推进付费方式改革，费用控制取得初步成效。截至2004年，有250个医疗保险基金扭亏为盈，盈余额达到40亿欧元。医疗保险缴费比例也从平均14.3%下降到14.1%。正是看到了此项改革的成效，德国出现了允许商业保险公司与社会医疗保险基金提供相同保险项目、平等竞争的改革思路。 　　商业医疗保险在德国的医疗保险体系中有两种作用，代替社会保险的作用、与社会保险相互补充的作用。其中代替社会保险是主要作用，为了节约资源使社会保险更好的为中低收入人群服务，德国政府允许收入超过一定标准的企业雇员与自营职业者退出社会保险，参加商