甲亢的麻醉幻灯片.pptVIP

子痫前期合并甲亢 患者，女，25 岁。以停经36w，腹痛2h入院。入院诊断: 孕36 周，胎位LOA，重度子痫前期，妊娠合并甲亢 既往有“甲亢”史2年，未规律治疗，停药1年 查体：BP150/110mmHg,HR130bpm ,心肺无明显异常 辅助检查：尿蛋白（+），TT3 3.41ng/ml, TT4 15.4ug/dl, TSH 0.01ulU/ml, FT3 9.94pg/ml,FT4 3.94ng/dl,EF-76% ,ECG 窦速 内分泌： 诊断---甲亢 治疗—丙基硫氧嘧啶50mg/tid 监测心率 其它化验：Hb—133g/l alt—24g/dl 讨论 甲亢(thyrotoxicosis)--甲状腺本身或甲状腺以外的原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进 1 甲亢最大的风险--甲状腺危象。甲亢病情越严重，发生危象的危险性越大。 诱发因素:感染，精神极度紧张、过度劳累、心绞痛、妊娠及分娩、停用抗甲状腺药物、外伤、甲状腺手术或其他急症手术，甲亢病人术前准备不充分 2 甲亢常伴有甲状腺肿大，严重时可压迫邻近组织和器官，造成气管受压移位、声带麻痹等。麻醉诱导和恢复期间有可能出现呼吸道梗阻、气管插管困难或气管塌陷 3 伴有甲亢性心脏病 4 可能伴有重症肌无力 重度子痫前期---终止妊娠是最有效的治疗手段。由于病情的需要，重度子痫前期的剖宫产率比正常妊娠明显增高，手术和麻醉的风险也同时增高 危险度与先兆子痫的严重度及治疗有密切关系. 术中维持血压平稳、及时减轻心脏负荷、术后监护治疗、密切关注病情变化 合并甲亢的麻醉 合并甲亢手术的总原则: 甲亢未加控制，手术应延后 从麻醉角度看应控制甲状腺功能在正常范围，因麻醉对其有明显影响。甲亢患者麻醉后术中T3可高出术前一倍多，手术及麻醉应激是诱发危象的诱因 甲亢患者的麻醉处理 精神因素对甲亢患者的交感活性影响很大，麻醉中应注意深度的控制，镇痛和镇静是关键 为避免甲状腺危象发生，术前先检查患者的TT3、FT3、TT4、FT4、FSH 等指标，提高手术的安全性 麻醉要求: 确切的麻醉深度，尽可能降低患者代谢率，降低交感活动性 避免缺氧和CO2蓄积 水电酸碱平衡 避免使用可造成心动过速的药 对突眼的病人要保护好双眼 麻醉选择 椎管内麻醉 子痫前期通常选择椎管内麻醉 可阻滞交感神经, 产生外周血管扩张, 不同程度地降低血压, 防止子痫前期高血压危象的发生 连续硬膜外麻醉 优点--阻滞平面相对可控、血压波动小 缺点--起效时间长, 用药量大, 麻醉阻滞不全 率高, 在剖宫产中往往要辅助镇静、镇痛药 CSEA --- 简单、快捷、镇痛完全、肌松满意 全麻 血压明显升高 重度子痫前期先兆子痫 子痫昏迷 烦躁不能配合穿刺者 凝血功能障碍者 1.全麻可有效地平稳控制患者的血压 2.全身麻醉可防止抽搐，诱导迅速、母婴氧供充分、肌肉松弛、产妇无术中知晓、从麻醉给药到胎儿娩出时间短 3.全身麻醉可控制呼吸，镇静孕妇情绪，减轻肾上腺激素的水平，减轻症状 全麻注意 肌松药物方面注意: 硫酸镁会减少运动神经末梢乙酰胆碱释放，阻断神经-肌肉接头，松弛骨骼肌的作用，使肌松药作用时间延长，宜减少肌松药用量 在手术准备完成后再开始麻醉诱导 甲亢的并发症：术前要积极处理， 1）周期性麻痹：发作时血钾降低，应谨慎使用肌松剂 2）肌无力，应该按重症肌无力的处理原则 3）心衰肺水肿 实际管理 入室后监测BP,ECG,SpO2,T,开放静脉16#, 开始输注乳酸钠林格氏液500ml 患者入室时，神志清楚，HR 135 bpm,BP 156/88 mmHg,T 35.6 度,呼吸20 bpm 麻醉选择：腰硬联合麻醉。选择L3-4间隙，蛛网膜腔内向头侧注入0.5%布比卡因1.4ml,30秒.15min后平面达T8, 麻醉效果好，开始手术。婴儿娩出时apgar评分8分。患者HR恢复至115 bpm,BP115/89mmHg,术中出血200ml，尿100ml 术后镇痛：术毕前10分硬膜外注入2%利多卡因5ml+吗啡1mg (患儿于8pm因呼吸窘迫转入儿童医院) 注意 1.静脉麻醉药对胎儿呼吸抑制 2.准备好新生儿的抢救设备 3.对于急诊手术，甲亢危象发生可能性更大，B1阻滞剂必须到位，麻醉效果应充分，切忌浅麻醉和麻醉不全 术后 术后1天,一般状况好，BP140/75mmHg,HR-88bpm,无不良反应，VAS--3分 术后2天,一般状况好， TSH 0.01uIU/ml,TT3