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商业保险经办下医疗费用控制效果分析 　　一、前言 　　（一）我国医疗改革现状 　　2009年8月我国启动了新一轮医疗体制改革，到2012年我国医疗保险覆盖率达到95%以上，截止到2014年底社会医疗保险已经基本实现全民覆盖。然而，随着医保覆盖范围不断扩大、保障力度的深化，“看病难、看病贵”的问题有所缓解，但卫生总费用和人均医疗费用上升较快的势头仍然没有得到扭转。根据我国卫生统计年鉴，从2009年至2012年的数据来看，我国医疗费用飞速增长，2012年中国卫生总费用约28914.4亿元，比2009年16119亿元增长79%。而据我国卫生部门估算，在我国医疗费用的快速增长中，至少有40%-50%是由不合理医疗行为造成的。 　　如果医疗费用得不到合理的控制，过于膨胀的医疗费用会对新医改的推进形成强大压力，如何建立和完善我国医疗保险费用控制机制是我国新医改急需解决的一个重要问题。换言之，我国医疗保险建设的重点应该从扩大覆盖面转向以强化管理，提升服务为重点，加强医疗保险对医疗服务提供方的制衡和监督。 　　（二）定点医院监督的现状和问题 　　对于医疗费用控制问题，我国政府也是作出了很多尝试。对需方，综合运用个人账户、起付线、封顶线、比例共付、三个目录等手段加以限制。对供方，主要采取医疗保险费用结算方式、收支两条线、区域卫生规划、医疗技术和医疗设备准入制度、药品集中招标采购、药品价格加成管制、管制药占比、打击药品商业贿赂等等。 　　但是问题在于我国缺乏一个有效的医疗保险费用控制机制，虽然相关医保机构采取了一些监管医疗服务的措施，但是效果有限，缺乏持续性。 　　目前对定点医院的监督问题主要存在于以下几点： 　　1.通常社保部门与定点医院签订协议，两者是一种契约关系，医保机构没有执法权，两者不是行政上管理与被管理的关系； 　　2.社保人力资源、技术条件限制了他们的监督作用 　　3.大部分医院是公立性质，对于违规的定点医院，社保部门很少会撤销其资格，使得退出机制无法有效运行。 　　行政上的整顿一般能在短时期内产生一定的效果，但因为这一措施并没有改变医疗服务提供者的激励结构，可持续性值得怀疑，同时增加了管理成本，行政机关也缺乏持久动力对医疗机构的不规范行为进行监督。 　　（三）引入商业保险机构经办的必要性 　　1.顺应国际趋势 　　在国际上，各国在医疗卫生体制改革中多引入了私人部门或第三方参与社会医疗保险经办已经成为一种趋势，在医疗服务和医疗保险两方面引入市场竞争机制，有效的破解医疗费用失控的难题。 　　2.国内政策支持 　　2014年8月13日“新国十条”对商业保险参与多层次社会保障体系建设进行了明确部署，是商业保险机构介入医疗监管领域的行动纲领。2014年11月17日国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。多处提出要“推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，引入竞争机制”，同时要“强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价”。 　　3.商业保险机构具有承办优势 　　（1）国内医保机构人力物力资源不足，技术力量不足，在经办居民医保的工作下，没有精力提供更深层次的医保服务； 　　（2）商业保险公司在人力资源和技术方面尤其具有优势，依托其丰富的健康保险产品体系和专业精算优势，可以对不同的对象设计不同的产品组合方案，提高服务质量； 　　（3）商业保险的商业趋利性，使得一旦形成一个良性商业保险机构与医疗机构的谈判机制，它会主动的推动机制的深入和发展，但前提是也要形成一个对商业保险机构的有效监督机制； 　　（4）商业保险公司有技术优势也有强烈动机可以建立医保、医疗信息共享平台，提高医疗信息透明度。 　　二、国内经办现状以及对医疗费用控制的效果 　　（一）国内商业保险经办模式 　　国内委托商业保险经办社会医疗保险的模式主要有三种：江阴模式，湛江、太仓模式，平谷模式，这些模式国内的试点取得了一定的成效，但是在对医疗费用控制工作中也遇到了一些瓶颈： 　　1.缺乏相关的法律规定商业保险公司经办医疗保险的范围和具体方式； 　　2.由于商业保险经办缺乏持续性的动力。医疗保险机构不积极参与与医疗机构的价格谈判，主要是因为缺乏搜集信息与讨价还价的动力。医疗保险机构改革的关键就在于通过设计机制来激励医疗保险机构，使其自发地去参与市场价格谈判，监督医疗行为。 　　3.对医疗费用控制处于劣势，目前只能依赖卫生部门，商业保险公司与医疗机构之间的约束机制尚未建立起来 　　无法有效发挥商业保险机构监督医疗行为的原因是，经办模式中大多只是将医保手续工作交由商业保险机构经办，无法实现商业保险机构对医疗行为的监督，即商业保险机构没有话语权，没有形成与医疗机构的谈判机制，无法制约医院在医疗费用过快增长的作用。