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回顾与展望构建更加公平可持续全民医保体系 　　摘要：我国医疗保险制度已经实现了城乡居民全覆盖，保障待遇水平不断提高，就医条件不断改善。值“十二五”与“十三五”交接之际，文章回顾了“十二五”以来医保制度的成就、存在问题，分析了“十三五”医保制度面临的挑战和困难，最后以《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》为基础，提出“十三五”医保制度需要在制度完善、制度创新和制度协调三方面进一步改革和发展。 　　关键词：全民医保;公平;可持续;“十二五”;“十三五” 　　中图分类号：C913.7〓〓〓文献标志码：A〓〓〓文章编号：1001-862X（2016）01-0127-005 　　“十二五”我国医保事业发展取得积极进展和突出成就，但也仍然存在不少体制机制问题。“十三五”将面临各种机遇与挑战。党中央提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”，为医保制度的发展指明了方向和路径。 　　一、“十二五”医保制度体系建设取得的主要成绩 　　“十二五”期间，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度覆盖人群不断扩大，保障待遇水平不断提高，参保人就医更加便捷，制度建设更加完善。 　　一是医保制度实现了全覆盖。2014年，三项医保制度覆盖人群达到13.34亿，占全国人口的96.3%。参保人已经从最初只包括企业职工，逐步扩展到非正式就业者，如灵活就业、农民工等;从就业者逐步扩展到非从业人员，如“一老一小”，基本实现了制度层面的“全民医保”。 　　二是保障水平明显提高。 按照“新医改”方案提高报销比例和封顶线的要求，加上居民医保门诊统筹、居民大病保险等政策的实施，据相关部门统计，2014年职工政策范围内住院费用统筹基金支付比例达到82.1%。职工住院医疗费用全口径报销比例达到73.2%，居民达到57%。另一方面，个人整体医疗负担比重不断下降：2011年我国卫生总费用中个人负担比例为34.8%，2014年为33.2%。[1] 　　三是医保服务更加便捷惠民。“十二五”期间，各地相继出台了多项医保惠民政策，如“持卡就医、实时结算”，破除了参保人就医需先垫付医疗费的不便;大部分地区建立了省内异地就医即时结算平台，部分地区建立了跨省及时结算机制，年异地就医规模超过500万人;各地普遍实行医保关系转移接续政策，保障了劳动力在地区间或制度间流动时医保权益不受损失。 　　四是制度逐步走向成熟。表现在： 　　 1.医保基金规模快速扩大。2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，年末城镇基本医保统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。[2]2014年度新农合筹资总额达3025.3亿元，基金支出2890.4亿元。[1]从全国来看，三项医保制度基金运行平稳，基金有结余。 　　2.部分地区探索推进整合城乡居民医疗保险制度。为解决我国医保制度按人群分设、体制分割、经办分离导致的政策隔离、待遇悬殊、资源分散、管理低效等问题，不少地区探索将居民医保与新农合整合，以提高公平性和管理效率。截至2015年3月底，我国已开展基本医疗保险制度城乡统筹的省级行政区达到8个，地级市39个，县级行政区107个。 　　3.推进付费方式改革。2011年《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费”。 此后，政府多个文件都强调“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式”。“十二五”期间，越来越多的统筹地区建立总额控制下的多种方式并用的付费方式改革，有效控制了医疗服务滥用。 　　4.医保经办管理和服务能力进一步提升。各地纷纷建立起以社区劳动保障工作平台为基础，整合社保经办机构、银行以及各类定点服务机构资源的社会保障管理服务体系，使服务网络逐步向乡镇、行政村延伸，参保人能够享受到更加便捷的服务。同时医保经办标准化、专业化和信息化水平进一步提高，在促进经办效率改善的同时，也加强了医保基金的安全监管工作。 　　5.参保个人信息化管理进展迅速。至2015年三季度末，全国社会保障卡持卡人数达到8.09亿，社会保障卡普及率达到59%，全国80%以上的社会保障卡已加载金融功能。[3]社会保障卡是全国通用的“银行卡”，其功能由最初的医保结算工具，逐步发展为集身份凭证、待遇领取、金融支付等多重功能于一身的重要证件。2015年人力资源和社会保障部开始推进以养老、医疗保险为重点的全民参保登记计划，并将试点扩大到50%左右的地区。2017年在全国全面实施。[4]这项工作将有助于摸清医保参