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回顾性分析ERCP影像对临床意义 　　【摘要】 目的 探讨内窥镜逆行胰胆管造影引导行oddis括约肌切开套取胆总管结石的应用价值。方法 对我院近三年来42例阻塞性黄疸患者在DSA引导下行ERCP+EST治疗的临床资料的进行回顾性分析。结果 ERCP确诊42例均为阻塞性黄疸，其中胆总管结石33例，Mirizzi综合征4例，壶腹肿瘤5例。其中31例oddis括约肌切开套取结石，3例在DSA引导下行支架扩张术解除黄疸。其余8例除1例放弃治疗外均中转手术治疗。结论 ERCP是诊断阻塞性黄疸确切有效的方法，EST和气囊扩张狭窄胆管置入支架解除黄疸简便，成功率高，为安全有效的治疗的方法，为患者安全度过围手术期行手术治疗创造了条件。ERCP不仅可直观胆总管病并的部位采取治疗外，还可进行活检及细胞学检查，是目前公认的诊断胰胆管疾病的首选方法。 　　【关键词】 ERCP；EST；胆总管；支架扩张 　　ERCP是通过十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。1968年由Mc Cune氏首先报导时成功率仅为25%[1]，近40年来随着内镜的改进及插管技术的不断进步，ERCP成功率不断提高，已从单纯的造影诊断技术发展为诊断治疗为一体的技术，EST及气囊扩张技术已广泛被外科临床用来治疗胆总管结石和解除黄疸，是安全有效的治疗方法。本文对我院2009年3月至2010年5月以来42例阻塞性黄疸的患者在DSA引导下行ERCP检查，观察其取石，气囊扩张狭窄胆管置入支架治疗和取组织活检的X线影像，治疗效果满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组42例，其中男13例，女29例，年龄34～84岁（平均48.5），临床主要表现有不同程度的Chacot三联征甚至Reynold五联征。主要表现为右上腹痛，发热，黄疸，严重者出现休克和意识障碍，高胆红素血症，肝功能异常。所有患者术前均常规行心电图，血常规，肝功能，凝血功能，B超，增强CT扫描或磁共振检查，均提示胆总管不同程度扩张，肝功能损害。在DSA引导下行ERCP胆道造影检查，发现胆总管结石33例，经EST成功取石31例，Caroli病4例，壶腹肿瘤5例（通过活检或术后病理检查诊断）。9例术后出现逆行胆系感染或急性胰腺炎，通过抗感染使用生长抑素等综合治疗，都安全恢复。 　　1.2 操作器械与方法 　　1.2.1 操作器械及术前准备 奥林巴斯EXERA CV-145，CLV-160胰十二指肠镜，ERCP导管，西门子AXIOM Artis数字减影血管造影机，注射器等常规消毒。造影前15 min使用解痉剂654～210 mg和镇静剂安定10 mg肌内注射以减少十二指肠蠕动和松弛Oddis括约肌便于插管，咽部行丁卡因喷雾局麻。 　　1.2.2 检查方法 转动患者于左侧俯卧位，左手放在背后，便于改为俯卧位。①将十二指肠镜为侧视镜，一般不观察食管而直接进入胃内，对胃仅作简单观察后尽快通过幽门，进入十二指肠降段。拉直电子十二指肠镜及调节角度，在十二指肠降部环形皱襞纵形皱襞相交处寻找乳头开口，待十二指肠蠕动减少后将内镜徐徐滑入，经活检孔插入导管约10 mm，在透视监控下，以30%泛影葡胺10～20 ml缓慢注入，使胰管，胆管，胆囊显影，观察胆道有无扩张，狭窄，充盈缺损，如胆总管下端显影欠佳，可采用头高足低位，若括约肌发生痉挛，稍作等待，至十二指肠显影后即采集图像。如果诊断为胆总管结石，即通过内镜用电切刀在11～12点的位置切开十二指肠乳头Oddis括约肌，切口长度应在2 cm以下，然后采用取石网篮直接取出或经碎石网篮碎石后排出；因个体差异应以胆肠隆起为标记，还应根据结石形状，大小具体而定，如胆总管结石直径小于1 cm，EST后会随胆汁自然排出流入十二指肠内；直径在1～2 cm，采用取石网篮直接取出；直径大于2 cm的结石，经碎石网篮碎石后排出；巨大结石如不能取出则置入鼻式管引流后中转外科手术治疗，防止出血和穿孔等并发症。如果造影显示管壁有不规则的缺损，甚至明显狭窄，阻塞的近端明显扩张，即可用细胞刷刷取细胞行细胞学涂片或取组织行病理检查。如果为单纯性胆管狭窄则可置入气囊扩张狭窄胆管置入支架，解除黄疸，为患者下一步治疗创造条件，安全度过围手术期。术毕，透视下不同体位和动态观察，采集不同体位图像，胆管分支充盈满意。胆总管内无结石残留，胆道系统显影清晰，检查无出血后，退镜拔管[1]。 　　2 结果 　　42例行ERCP检查，均明确胆总管病变而导致阻塞性黄疸，确诊胆总管结石33例，其中31例oddis括约肌切开套取结石，3例在DSA引导下行气囊扩张狭窄胆管置入支架解除黄疸。其余8例除1例放弃治疗外均中转手术治疗。 　　ERCP造影检查如果系胆总管结石，取石前：可见圆形，类圆形充盈缺损，