基本医疗及补充医疗培训内容-简表.pptVIP

基本医疗及补充医疗内容讲解 新保（北京）保险经纪有限公司 目录 社会基本医疗的责任 补充医疗的责任 理赔所需要的资料 医保卡的使用注意事项 选择定点医疗机构就医 选择4家北京市基本医疗保险定点医疗机构列明在基本医疗保险手册上 社保规定的19家A类医院及定点中医医院\专科医院。 必须是在专科医院就诊专科才可以 社保规定的19家A类医院 同仁医院、 宣武医院、 友谊医院、 北京大学第一医院、协和医院、 北京大学人民医院、 北京大学第三医院、 北京积水潭医院、 中国中医研究院广安门医院、 朝阳医院、 北京市健宫医院、 北京市房山区良乡医院、中日友好医院、 北京大学首钢医院、天坛医院、 首都医科大学附属北京中医医院、北京市大兴区人民医院、天坛医院、 北京市石景山医院、 北京世纪坛医院 提醒：请您在就诊时务必携带北京市医疗保险机构颁发的基本医疗保险手册。并在就诊时先向医生告知，您已经参加了当地基本医疗保险，符合当地基本医疗保险的报销规定的医疗费用可以获得报销。北京地区员工，在就诊时请提醒医生开具医保专用处方。 特殊情况 1、因急症不能到定点医院就医时，可在就近的基本医疗保险定点医院急诊就医或住院治疗，病情稳定后及时转回本人定点医院 2、因公外出会探亲期间，可在当地县级以上基本医疗保险定点医院就医 基本医疗不予支付的医疗费用 1、在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的 2、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外 3、在非定点零售药店购药的 4、因交通事故、医疗事故、或其它责任事故造成伤害 5、因本人吸毒、打架斗殴或其它违法行为造成伤害的 6、因自杀、自残、酗酒等原因治疗的 7、在外国或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的 8、按照国家和本市规定应当由个人自付的 补充医疗定义： 基本医疗报销剩余的部分（不含自费项目） 由保险公司继续二次报销 补充医疗责任 门诊---所有自付的部分，200元以上部分90% 年度限额为5000元 一般性既往症70%报销 包括不限于糖尿病、高血压、腰间盘突出等 严重既往症除外责任 包括不限于 癌症、慢性肾衰竭、精神病等 住院---所有自付的部分，0元以上部分90% 年度限额为20000元 其它保障责任 意外伤害 50000元 意外伤害定义—非本意、突发的、外来的 理赔流程 住院医疗保险金申领需要提供以下单据： 1、住院费用清单； 2、北京市住院收费专用收据原件； 3、住院诊断证明及出院小结； 4、北京市医疗保险住院费用结算清单 5、被保险人身份证复印件。 理赔流程 门急诊医疗保险金申领需要提供以下单据： 1、被保险人北京市基本医疗保险手册首页复印件（用于查阅是否为指定医院）； 2、门诊收费专用收据（有财政局章及医院结算章） 3、诊疗费收据； 4、北京市医疗保险专用处方； 5、治疗、检查及手术费明细； 6、病历手册复印件或诊断证明 7、理赔转账银行卡复印件 商业保险拒赔的原因 提供的单据或资料不齐、被料涂改或内部有矛盾； 提供的病历日期与收据日期不符； 提供的收据与实际索赔人姓名不符； 提供的是手填收据； 北京地区员工在进行门诊治疗时，未要求医生开具医保专用处方； 参加社会基本医疗保险的员工就诊时,未使用医疗保险卡或社会基本医疗保险手册； 需要长期用药治疗的患者，在索赔时没有提供原始病历； 使用社保卡后理赔时注意事项 已进行实时报销的单据，因为不需要去社保进行分割审核， 要求单据在报销时必须提供以下资料，便于保险公司进行审核 已实时报销的票据原件 相对应的处方及明细 本次就医的病历手册复印件（着重要求的） 身份证复印件 理赔转账银行卡复印件 * *