脓毒症的液体复苏诊疗进展.pptVIP

机制 缺点 维持胶体渗透压 清除自由基的抗氧化剂 构成内皮糖蛋白减少毛细血管通透性 生物活性分子的转运 药物的结合体 价格昂贵、来源困难 传播病毒性疾病 颅内压增高，可增加脑外伤并发脓毒症患者的死亡风险 白蛋白： 循证学 新器官衰竭发生率无改善 平均心率低于仅用晶体组 MAP比晶体组增高 液体复苏终点问题 复苏目的：纠正低血压、确保灌注压是复苏基本要求 复苏根本目的：改善组织灌注、纠正细胞缺氧 观察指标 传统临床监测指标：心率、血压、皮温、尿量、神志 静态指标：MAP、CVP、PAWP、GEDI、ITBI、ScvO2、Hct、CI、SVI 动态指标：SVV、PPV被动抬腿试验（PLR）、DO2、VO2、P（v-a）、 CO2 乳酸、乳酸清除率 胃黏膜PHi、微循环检测、腹腔内压 液体反应性的判断指标 1.对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的 判断指标。（UG） PPV 判断补液反应性的敏感度为89%，特异度为88% 以每搏量（SV）或心排血量（CO）≥ 15% 作为液体反应阳性标准，PPV 判断液体反应性的敏感度为88%（95%CI＝81%～92%），特异度为89%（95%CI＝84%～92%）。 SVV、 PPV结合SV、CO特异性和敏感性达100%。 2.机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG） 脓毒症本质:机体的反应性;失控的全身炎症反应（SIRS）;免疫抑制 * Cytokine细胞因子；kinin激肽；sxidase氧化酶；microbial微生物 * 2000-2003年改为2003-2007年 * * EGDT（脓毒症早期目标导向性治疗）包括一系列措施：液体复苏、抗生素、镇静、激素、胃肠功能改善、血糖控制、肺保护性通气策略、营养治疗等等 * * 《2004 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》提出脓毒症早期目标导向性治疗，2008 年的指南再次强调并加以完善。 Bundle EGDT是指临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足时，应尽快液体复苏，并在最初的6 h 内达到以下目标，即液体复苏的集束化治疗 * 晶体液复苏优点：分布容积大，血管内和血管外间隙；晶体液成分由于维持酸碱及电解质平衡；代谢快，体内无蓄积；无免疫原性，无过敏反应；肾脏保护性佳；价格低廉；无传染性。 缺点：血管增溶性20%，效率不及胶体液（达到同样的复苏效果晶体液为胶体液3倍） 临床可选：补充每日肾功能里所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量总以为利尿效应后的补充宜选用胶体液：迅速恢复血容量和维持血流动力学稳定增加微血管血流，改善组织灌注维持血浆胶体渗透压保证组织细胞氧供严重脓毒症和脓毒性休克初始液体复苏时首选晶体液与胶体液，对患者的病死率无影响。 “中国指南2014”液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 2012年指南：1.严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（1A） 2.不推荐使用低分子羟乙基淀粉，实验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶 3.不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代基超过0.4的液体。（1B级） ESICM胶体扩容治疗的专家共识 1.对于严重脓毒症及存在急性肾损伤风险的患者，HES130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实践中。GRADE 2C 2.对于存在肾功能衰竭风险或出血的患者，不在临床试验条件之外使用凝胶。GRADE 2C 3.对于严重脓毒症患者，白蛋白可用于复苏治疗。GRADE 2B 4.高渗液体，不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏。GRADE 2C * 正常人体中，白蛋白贡献约血液中约80%的胶体渗透压。调节血浆容量与组液 的平衡（5%白蛋白与血浆渗透压等同），纠正低蛋白血症，维持血流动力学稳定 安全性好，无肾损害 白蛋白对新器官衰竭发生率无改善。 平均心率低于仅用晶体组，MAP比晶体组增高。 * 高血压脑出血：SBP180mmHg或MAP130mmHg，无ICP升高征象者 应考虑间断或持续静脉用药降压，维持MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg, 每15分钟监测一次血压 最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。SEPSISPAM 研究还发现，有高血压基础的脓毒性休克患者维持较高的MAP 水平（80～85 mmHg）需要RRT 较少。 * * 中国2014：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺