病历书写要点讲解.docVIP

PAGE 8 PAGE 1 三甲中医医院病历书写的重要内容和指标 质控科 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、医学科研、等级医院评审等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。 一、病历书写的时间要求: （一）住院记录：患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 （二）首次病程记录：患者入院后8小时内完成。必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 （三）主治医师首次查房记录一般患者入院后48小时内完成。病重患者入院后24小时内完成。主治医师查房的记录每周最少二次。 （四）科主任或具有副主任以上专业技术职称资格医师查房的记录每周最少一次。新入院病人三日内必须有一次查房的记录。 （五）交（接）班记录：交班记录在交班前完成。按班记录于接班后24小时内完成。 （六）转出（入）记录：转出记录在转出前完成。转入记录于转入后24小时内完成。 （七）手术记录：于手术后24小时内完成。一般由主刀医师书写，助手书写时必须经主刀医师修改并签名。 （八）抢救记录：于抢救结束后立即完成，最长时间不能超过6小时。 （九）死亡记录：病人死亡后24小时内完成（如有纠分尽快完成）。 （十）死亡讨论记录：病人死亡后一周内完成，涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论，需尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。另页记录。 死亡病例讨论记录 讨论日期：2012.8.10 主??持 人：颜XX副主任医师参加人员：刘XX主治医师、龚XX主治医师、陈XX医师、宁XX医师 患者姓名：梁XX，性别：男，年龄：22岁，住院号：123456. 入院日期：2012年8月5日 死亡时间：2012年8月7日6时正 死亡原因：多脏器功能衰竭。 最后诊断（包括尸检和病理诊断）：1、多脏器功能衰竭 2、感染中毒性休克3、不全性肠梗阻? ? ? ? 宁XX医师??：死者梁XX，男，22岁，2012年8月5日10AM以腹痛、腹胀16小时为主诉入院，死者半月前曾在XX县人民医院行“左侧腹股沟嵌顿疝修补术”。查体：T36.7℃，心肺无异常，腹稍胀、腹肌略紧张，脐周有压痛及反跳痛。入院诊断：不全性肠梗阻原因待查。于2012年8月6日10时45分在全身麻醉下行剖腹探查术，于2012年8月6日22时加重，半小时后转往重症医学科治疗，于2012年8月7日约6时死亡（具体内容祥见住院病历，住院号123456） 陈XX医师 ：该病例特点：死者术后有发热、腹痛等症状，入院时检查白细胞高，手术中可见到腹腔内有淡黄色液体渗出，考虑为感染比较严重，不排除急性胰腺炎的可能性。对于死者手术后皮肤黄、胆红素增高问题，要考虑感染所导致的高热，高热引起红细胞破坏。 龚XX主治医师 ：从死者的诊断治疗过程来看，还是主要考虑感染所致，死者手术后第一天出现高热、腹痛及烦躁。可能是已经有感染加重或休克的前兆，导致败血症的可能。 刘XX主治医师：该死者半月前曾做“左侧腹股沟嵌顿疝修补术”，手术后的治疗经过没有资料可以查阅，而且不知道死者出院时的身体状况。不排除死者在XX县人民医院就诊时出院时身体并没有完全恢复或者仅仅是暂时好转。死者在手术后的高热、腹痛及烦躁可以认为就是休克的前兆。当然，如果死者当时出院时并没有痊愈，坏死的肠管引起继发的感染，革兰氏阴性细菌导致的败血症有时候会是致命性的。 颜XX副主任医师：该死者病情经过发展快，综合临床上的诊治经过，个人觉得门静脉炎、感染中毒性休克、急性胰腺炎等诊断不能排除。根据该死者的特点，主要还是考虑不全肠梗阻引起的继发的感染，肠道蠕动减弱，导致细菌毒素大量吸收，引起感染中毒性休克，进而引起多脏器功能衰竭（MSOF）。综合以上各位意见，总的来说，有一点是不容质疑的，那就是死者手术后合并了感染中毒性休克，导致多脏器功能衰竭，进而导致患者死亡。 记录人：宁XX医师 主?持人：颜XX副主任医师 ? ?? 2012.8.10