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一、设置医疗机构申请书
附表1、设置单位(人)的基本情况
附表2、拟设医疗机构的基本情况
附表3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况
二、申请医疗机构的告知承诺书
三、可行性研究报告,报告包括以下内容:
(一)申请单位或个人的名称及基本情况;
(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
(三)所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率;
(四)所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析;
(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备;
(六)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案,通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案,资金来源、投资方式、投资总额、注册资金、投资预算及5年内的成本效益分析;
(七)拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况;
四、选址报告包括以下内容:
(一)选址的依据;
(二)选址所在地的环境和公用设施情况;
(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系;
(四)占地和建筑面积;
(五)选址方位图、建筑设计平面图、科室设置平面图。
五、申请人的资信证明(银行和会计事务所出具)。
六、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构,以及由两人以上合伙申请设置的医疗机构,除提交设置申请书、可行性研究报告和选址报告外,还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。
七、相关证件资料: 1.个人申请需提交《医师资格证书》、《执业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明。2.单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、法人的工商注册登记资料复印件(验原件交复印件)。3.设置申请人与主要负责人非一人的,还应提交主要负责人的身份证、毕业证、职称证,医师资格证书、医师执业证书、非在职证明,惠州市区内二级以上综合医院近二个月内的健康体检证明(验原件交复印件)。
以上资料请用A4纸双面复印装订成册,相关证件资料验原件收复印件,同一人相关证件复印件可以缩放至合适大小(能识别清楚),复印于同一张A4纸上。
设置医疗机构申请书
_ ___卫生局:
根据《医疗机构管理条例》等有关法律规定,我单位(或本人)拟申请设置___________________ 诊所(门诊部或医院),该医疗机构拟选址在______________。
其他申请内容:
联系人: 联系电话:
附件:1、申请设置单位(人)的基本情况
2、拟设医疗机构的计划基本情况
3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况
设置单位(人): (章)
年 月 日
附表1:
申请设置单位(人)的基本情况
设置单位(人)
地址
邮编
单位性质
组织形式
法定代表人
身份证号
经营范围
注册资金
营业执照或
政府批文
备注:
说明:
1、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
2、“组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他(民营医疗机构填写此项);
3、“执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。
4、个人申请设置的可不提交此表,直接填附表3。
附表2:
拟设医疗机构计划基本情况
拟设医疗机构名称:
拟选地址:
所有制形式:(1)全民(2)集体(3)私营(4)私营联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( 3 )
组织形式:(1)有限责任公司 (2)股份有限公司(3)合伙
(4)个人独资企业 (5)其他 ( 2 )
服务对象:
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
诊疗时间:
病床数: 牙椅数:
占地面积: 平方米 建筑面积: 平方米
建筑面积中业务用房面积: 平方米
资金总计: 万元;固定资产:万元;流动资金:万元
科室设置:
诊疗科目:
备注:诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目,计划诊疗科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。
附表3:
拟设医疗机构主要负责人的基本情况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
注册科目
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
非在职情况
简历:
行政许可告知事项
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险,减少申请人不必要的损失,社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医
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