烟台市离休人员医疗保险的实践与思考.docVIP

烟台市离休人员医疗保险的实践与思考 　　摘 要：离休干部是党和国家的宝贵财富，关心离休干部的生活，保障离休干部的身体健康，是党和政府义不容辞的责任。烟台市自2000年12月实施离休人员医疗费用社会统筹以来，既能为离休人员服好务，又能合理控制离休人员医疗费管理，既保障了离休人员医疗待遇的落实，又使医疗费用递增趋势得到了有效控制。但运行过程中，也存在很多问题，如医疗保障经费筹措渠道不合理，医疗费用支出控制难等问题。本文对存在的这些问题，提出了将离休人员的医疗费由原单位负担调整为社会共担，将住院费用定额管理改由医院自我控制，建立离休人员医疗备用金奖励机制等合理性建议，从而能够更好的保障离休人员的合理用药需求，为离休人员就医提供了一个优良的就医环境，使离休人员就医可以随时随地得到优质、高效的服务。 　　关键词：离休人员 医疗保险 实践 思考 　　 　　离休人员是社会主义革命和建设的功臣。随着离休人员年龄的增长，如何更好的落实离休人员的医疗待遇，从而更好的为离休人员提供优质的服务，让离休人员颐养晚年，享受应有的医疗保障，防病治病，保证他们的身心健康，引起了各级党委政府和全社会的高度关注。本文结合烟台市离休人员医疗保险的实践，谈一下自己的体会与思考。 　　 　　一、现行的医疗保险办法 　　烟台市现有离休人员（含建国前老工人）11000多名，其中市直单位2800名，平均年龄82岁。自2000年12月起实行医疗保险制度改革以来，离休人员的医疗费用在规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围内100%据实报销。 　　（一）强化管理，确保待遇落实 　　1、狠抓了医疗保险费的征收，文件明确规定参保单位必须先缴纳离休人员的医疗保险费，坚持离休人员医疗保险费与“五项保险费”一票征收。 　　2、为每名离休人员发放专用病历、专用处方及《药品目录》，让老干部有知情权、话语权，保证管理规范。 　　3、严把审查核销关，坚持做到处方、病历、发票三对照，三相符，确保基金安全。 　　4、要求离休人员住院五日内，参保单位向医保处提报《离休人员住院登记表》，医保处稽查人员即时到医院稽查，确保不出现挂床、冒名顶替等违规行为。住院终结超过万元的费用，须到医保处登记备查，每月末由医保处离休科工作人员负责到医院核查，为下月报销提供依据。 　　5、为每名离休人员建立健康档案，将个人基本情况、主要病情逐一记录在案。另外，将离休人员的住院费用明细表建立档案，确保查找方便快捷。 　　6、每月采取不定期到离休人员家中走访或到其所在单位召开座谈会的形式，及时与离休人员保持沟通，释疑解惑，为离休人员提供贴心服务。 　　（二）实行定点医疗管理 　　1、烟台市现有40多家定点医院，其中三级医院4家，二级医院19家，一级医院20多家。需要定点医院门诊就医时，离休人员持《烟台市离休人员专用病历》及专用处方到各定点医院看病取药。因急诊、紧急抢救等特殊情况，在就近非定点医疗机构发生的急诊费用，也可以据实报销。并且约定每月25日前，离休人员将上月医药费用发票、处方及病历送交单位，由单位集中到烟台市医保处报销。 　　2、烟台市现有30多家定点社区服务机构与医保处联网结算。定点社区服务机构门诊就医时，离休人员可自行选定一处社区卫生服务机构看病取药，凡是医保《药品目录》范围以内的药品，取药无需支付费用，医疗费用由社区同医保处结算。为了方便离休人员就医，社区医疗送医上门，为离休人员提供输液等医疗服务。 　　（三）为了促进医疗卫生机构参与管理的积极性，对部分医疗机构实施定额医疗费管理 　　为了进一步加强各定点医院和定点社区医院医疗费的管理，烟台市医保处自2005年年初至今，与定点企业医院签订了《离休人员医疗费门诊、住院定额管理协议》、与17家定点社区医院签订了《离休人员医疗费门诊定额管理协议》，建立管理医疗费用管理台帐，由专人负责，按月结算。协议规定： 　　1、在每月报销结算时，签协议的定点医院或定点社区医院报销的费用总额不得超过定额数，节余结转下月，超支部分不予报销。医疗年度结束后，如出现超支，经医保处审核确属合理超支部分，由医保处负责适当调剂，最多不超过定额标准的10%。 　　2、定点医院或定点社区医院要与享受定点医疗服务的离休人员逐人签订书面协议，约定各自职责和服务条款。离休人员必须在自愿的基础上，选择定点医院或定点社区医院的医疗服务。 　　3、医保处与定点医院或定点社区医院签订的定额管理协议，定点医院或定点社区医院在使用医疗费用时，要统筹调剂使用，不得按定额标准平均分配到离休人员个人包干使用，由此引发的矛盾自行负责。通过采取这种管理措施，收到明显效果，从近几年的运行看，门诊费用递增趋势得到有效控制。 　　（四）市政府充分考虑到亏损企业缴纳统筹医疗保险费的困难，困