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对新型农村合作医疗基金风险探讨 　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。主要运行模式是以大病统筹为主，兼顾门诊补偿。在运行过程中涉及参与者众多、参与者需求高、基金总量少因素，另外随着逐年筹资总额的增加，基金面临的风险也越来越大，基金监管的力度也应进一步增强，所以必须高度关注与重视。 　　基金风险，是指在合作医疗基金的筹集、储存以及运行使用过程中，由于违规操作或管理不善给基金造成的风险。现在就这几个方面的问题做一个具体分析。 　　 　　一、基金的筹集阶段 　　 　　由于新型农村合作医疗制度涉及到成千上万的群众，广大的农村居民是新农合的“消费者”和受益者，按照经济学和医疗保险理论，消费者的经济实力和自身健康状况决定消费者的消费能力。但是作为国家的大政方针，这又是一项惠民政策、“民心工程”。虽然，从中央到省、市、县(区)，均明确要求参合主体必须以家庭为单位，但在筹资过程中，群众的趋利性、期望值过高、保险的“大树原则”和农村居民特点，决定了以家庭为单位参合较难落实，另外有的镇、村，还出现为了提高参合率由村委或集体替少数村民垫付个人参合费用，而医疗证不发放的现象，这样就给新农合基金带来很大的风险。 　　 　　二、储存阶段 　　 　　存在机构设置和岗位职责不合理的现象。经办机构大都未设置稽核岗位，不利于事前、事中监督。有的会计既做账务处理又办理银行存款等业务，同时还做新农合的信息统计，违背了内部控制“不相容职位相分离”原则，这些现象的存在都对新农合基金的安全构成威胁。 　　 　　三、基金运行使用阶段 　　 　　新农合基金使用过程中存在的风险是整个运行环节中最为关键的阶段。 　　1、补偿方案的制定是防止基金风险的核心和基础，由于方案在补偿比、起付线的设计等方面原因，以及新农合政策受益者在发生任何大小医疗费用时总想得到补偿的思想较重，导致部分不需住院治疗的门诊疾病患者挂床住院，同时存在参合农民出借合作医疗证，个别医院私自将不属于新农合报销范围内的药品及诊疗项目更改名称录入等现象，增加了住院基金支出，套取了新农合基金。 　　2、在乡镇卫生院或者村卫生室，存在为了达到目录内药品使用比例的要求，更改药品及诊疗项目的现象也比比皆是；有些医疗单位都不同程度地存在自费药品多，小病大治，不按病情需要滥用抗生素、激素的问题；医疗机构服务意识有偏差，在经济效益与社会效益的处理上偏重于经济效益，具体诊疗过程中过分追求经济效益，本来用低价位的常用药品能解决治疗问题的，个别医生偏要用高价位的药，加大药品费用，报销的医药费相应增加，加重患者经济负担的同时，也增加了基金支出。 　　3、医疗服务供给能力较弱，不能满足基本医疗需求，本可以在费用较为低廉的医疗机构治疗的疾病到费用较高的医疗机构就诊，增加了医疗费用总额的同时，也加大了基金支出。 　　4、各市、县(区)在制定新型农村合作医疗制度实施方案时，为了防止基金透支风险，提高基金使用效率，对补偿范围、补偿比例等都作了具体规定。但在具体审核时，由于管理人员在具体政策把关上存在偏差以及自身能力问题等将部分不属补偿的费用纳入补偿范围，或是搞高补偿标准，增加基金支出，给基金的安全运行带来不安全因素。 　　通过以上几个方面的论述，我们可以了解到新农合基金在运行过程中存在的风险，但是也应同时看到避免或者减少这种风险的监督管理职能的弱化，这主要表现在以下几个方面： 　　一是管理职权范围受限制。各级新型农村合作医疗管理办公室是实施监管的职能部门，但受地域、权限的限制，有不少方面无法监管到位。比如，参合农民在县外医疗机构就医，容易形成监管漏洞，造假空间较大；定点医疗机构如违反物价政策只有物价部门才能处罚，违反药品管理政策只有药监部门才能处罚，而新农合管理办公室没有执法处罚权，对这些现象无法处理到位。 　　二是对定点医疗机构进行处罚的法律依据不足。目前，由于上级对定点医疗机构的管理没有出台相应的法律法规，或者相应的规章制度出台滞后，在定点医疗机构服务行为不规范时，无法律依据处理。仅靠各级新农合管理机构自行制定的《违规处罚细则》，处罚力度小，执法难度大。 　　三是管理运行机制不完善。目前，各乡镇新合办大都设在乡镇卫生院，新农合工作都是由卫生院工作人员兼职，这样就出现了定点医疗机构“既当运动员，又当裁判员”的局面。从事专职审核的工作人员，在利益角度上就会听从医院的管理和安排，形成造假空间，造成事实上的无人监督、无人监管现象。 　　发现了这些问题，那么怎样避免或者减少这种风险呢?笔者通过这几年的工作实践，认为可以采用以下对策来防范基金风险。 　　(1)强化医院自我管理能力，把好基金医疗环节风险。 　　在运行过程