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常熟市居民基本医疗保险支付方式改革实践探索 　　作者简介：张英，常熟市农村合作医疗管理中心，副主任。 　　吴永霖，常熟市农村合作医疗管理中心，顾问。 　　摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。 　　关键词：卫生；医保；支改；实践；探索 　　2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。 　　一、支付制度改革实施的背景 　　我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。 　　全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。 　　我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。 　　2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。 　　根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。 　　二、支付方式改革实施的方案 　　门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。 　　按住院床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。 　　基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。 　　三、支付方式改革的实施要点 　　（一）制定方案，全面覆盖 　　2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证