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心脏病术后胸骨哆开多因素分析及临床处理 　　【摘要】目的通过分析心脏病术后胸骨哆开的原因，达到早预防，早诊断，早处理。方法回顾分析2000年7月至2012年12月我院心脏病术后并发胸骨哆开病人的临床诊断及治疗过程，分析其原因。结果14例胸骨哆开病例明确诊断后，即行手术治疗，术中采取预防胸骨切割的方法固定胸骨，放置胸骨后冲洗及引流管，术后胸带加压包扎，加强抗炎，营养及伴发病治疗，痊愈出院。1例保守胸带外固定，同时加压包扎治疗痊愈。1例因发生纵膈感染死亡。结论重视胸骨哆开的高危因素、术中胸骨保护和缝合技术及术后护理，可减少其发生率，对术后胸骨哆开病例早发现、早诊断及时重新固定提供可循依据，减少胸骨哆开的发生及病死率。 　　【关键词】心脏病术后；胸骨哆开 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.080文章编号：1004-7484（2014）-04-1880-01心脏病患者内直视手术时多采用胸部正中切口，胸骨哆开是其术后伤口的严重并发症之一，据文献报导其发病率为0.2%-10%，死亡率为0.5-20%。回顾我院2000年7月――2012年12月发生胸骨哆开病人的临床资料，归纳总结胸骨哆开发生的原因，临床诊断及处理如下。1资料与方法 　　1.1临床资料本组16例胸骨哆开患者中，男11例，女5例，年龄55-80岁，平均61.5岁。其中双瓣置换5例，心脏停跳下冠状动脉旁路移植术4例，心脏非停跳下冠状动脉旁路移植术7例，冠脉旁路移植支数4-6支，均取左侧桡动脉及大隐静脉为移植材料。合并高血压12例，糖尿病者13例，有吸烟史合并慢性阻塞性肺病者5例，营养差者2例，肥胖者7例。 　　1.2治疗方法 　　1.2.1保守治疗保守治疗：适合固定胸骨的钢丝松动、胸骨未完全切割骨折的患者，确诊后在局麻下行清创术。敞开创面，清除切口缝线及坏死组织，拧紧切割胸骨的钢丝，填充纱布充分引流，清除物送细菌培养与药敏。创面每天换药保持创面干燥，同时胸部加压包扎固定胸廓，待切口渗出液明显减少、清洁、肉芽生长良好、一般情况改善后，在局麻下用2/0prolene线二期全层减张缝合。 　　1.2.2手术治疗手术治疗：适合于胸骨完全切割骨折或胸骨劈开时偏离中线过多所致的胸骨哆开患者，一经确诊，即行手术治疗。均在气管内插管静脉复合全身麻醉下施术，沿原切口开胸，拆除皮下缝线及原固定钢丝，行胸骨后部分游离，以利撑开胸骨和行钢丝固定，清除游离松动的纤维组织、积液和坏死组织，用刮匙搔刮胸骨间的死骨及髓腔的骨蜡，咬骨钳咬除不健康胸骨缘，对已粘连处不予过度分离清除，以避免过度清除导致心脏、桥血管损伤等，清除创面皮下表浅的不新鲜组织，并修整皮缘等，清除物送细菌培养与药敏。用1%的碘伏冲洗并用碘伏纱布浸泡清创区，再用生理盐水、甲硝唑反复冲洗，然后在胸骨上窝旁戳孔放置1根静脉输液管为冲洗入管（剪有侧空）于胸骨后，接滴入液，在剑突处放置胸骨后多孔硅胶引流管接引负压引流瓶。采用预防胸骨切割的固定方法固定胸骨，皮肤、皮下组织采用2/0prolene线全层间断缝合或褥式减张缝合，胸带加压包扎固定。由于胸骨劈开时偏离中线过多所致的胸骨哆开患者，即使再次重新固定仍然会面临再次哆开的风险。根据术中胸骨切割骨折及骨质疏松情况，采用不同的钢丝固定方式。 　　胸骨再固定方法：有骨质疏松或胸骨多处横断骨折的患者，先两侧胸骨旁纵向跨肋间编织胸骨，再横向捆扎闭合胸骨，胸骨切割横断骨折处“8”字缝合固定；无骨质疏松患者，重新横向捆扎闭合胸骨，胸骨切割骨折处“8”字缝合固定。重视胸骨柄和胸骨下端的固定。胸骨柄处带针钢丝缝合固定或7号注射器针头打孔穿引钢丝固定。 　　1.2.3术后治疗无感染者，加强强心、利尿、抗炎、化痰、止咳、加强营养等支持治疗，积极治疗并发病，如控制血糖、血压、肺部疾患等。每天生理盐水2000ml从胸骨上窝所置静脉输液管为冲洗入管持续滴入冲洗；有感染者，在无感染者治疗的基础上，根据血培养或清除物培养结果选用敏感抗生素抗炎，在2000ml生理盐水中加入敏感抗生素或2%碘伏10-20ml持续滴入冲洗。注意保持引流管通畅，出入液量、性状变化，每日换药，观察伤口皮肤愈合情况。引流管一般保留7-10天，待引流液清澈，无坏死絮状物，且伤口无红肿及渗出，体温及血象接近正常，可停止冲洗，观察2-3天，体温无反复，引流液量少于60ml，复查心脏超声，排除心包腔积液后，即可拔除冲洗管及引流管，切口缝线于2周后间断分次拆除。2结果 　　14例胸骨哆开病例明确诊断后，行手术治疗，术中采取预防胸骨切割的固定方法，放置胸骨后冲洗及引流管，术后胸带加压包扎，加强抗炎，营养及伴发病治疗，痊愈出院。1例因钢丝松动部分切割胸骨，在局麻下行清创术，再次拧紧钢丝，胸带外固定，同时加压