心脏瓣膜置换术后神经内分泌拮抗剂改善心功能临床应用.docVIP

心脏瓣膜置换术后神经内分泌拮抗剂改善心功能临床应用 　　 　　摘要：目的探讨神经内分泌拮抗剂在心脏瓣膜置换术后进一步改善心功能的价值。方法182例瓣膜置换术后的进一步治疗资料纳入研究，对照组使用地高辛、利尿剂；试验组为利尿剂加神经内分泌拮抗剂，以心功能改善程度、心衰复发和加重情况以及左室射血分数（LVEF）、左房内径、左室舒张末内径（LVED）、肺动脉压力（PASP）、血浆NTproBNP作为观察指标。结果使用神经内分泌拮抗剂治疗组心衰复发率较低（χ2=4.19，P＜0.05），相同治疗阶段血浆NTproBNP水平试验组均低于对照组，差异有统计学意义（P0.01）。随治疗进程，血浆NTproBNP变化趋势与LVEF呈负相关，与左室舒张末内径、左房内径、PASP均分别呈正相关（P＜0.01）。结论心脏瓣膜置换术后仍有心衰复发的风险，采用神经内分泌拮抗剂治疗，可以有效改善心功能，其疗效优于传统的强心、利尿剂治疗。 　　关键词：心脏瓣膜置换术；神经内分泌拮抗剂；心力衰竭 　　中图分类号：R605.974R256.2文献标识码：Cdoi:10.3969/j.issn2014.06.062文章编号2014 　　 　　心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，发病率高、预后差。心脏瓣膜置换术作为心脏瓣膜病主要的治疗方法已经广泛开展。鉴于我国国情，大部分病例手术前发生过不同程度的心力衰竭，这些患者手术后发生或反复发生心力衰竭的风险伴随终生，做好手术后的继续治疗是确保患者心功能稳定的重要手段。现报道我院182例心脏瓣膜置换术后继续治疗的经验。 　　1资料与方法 　　1.1临床资料收集2002年5月―2012年5月于本院行心脏瓣膜置换术且术后按期随访的病例182例，男88例，女94例，年龄43岁～72岁（53岁±4岁）。入选病例不包括恶性肿瘤、糖尿病、严重肝肾疾病、血液系统疾病和免疫系统疾病，不合并哮喘，随访期间未发生抗凝治疗相关并发症。手术情况：二尖瓣置换术（MVR）134例，二尖瓣及主动脉瓣置换术（DVR）48例，同期行三尖瓣成形术（TVP）72例。术前均有心功能失代偿病史，经过药物治疗，术前心功能Ⅲ级114例，Ⅱ级68例。 　　1.2方法对照组采用传统的强心、利尿剂治疗，方案为地高辛0.125 mg～0.25 mg，每天一次，氢氯噻嗪25 mg，每天一次或隔日一次，螺内酯20 mg，每天一次或隔日一次，根据患者反应，时间6个月至9年。试验组：在病人体重达干重之后，选择β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、醛固酮拮抗剂。方法：美托洛尔从6.25 mg每天两次开始，每半月或3周复查一次，根据病情增加剂量，每次增加6.25 mg，最大剂量为75 mg/d，最小剂量为18.75 mg/d；ACEI选择依那普利或卡托普利，初始剂量为依那普利5 mg每天两次 或卡托普利6.25 mg 每天两次（或每天3次），最大剂量依那普利20 mg/d，卡托普利50 mg/d，最小剂量依那普利10 mg/d，卡托普利12.5 mg/d，每2周～3周复查，根据反应增减，中间因咳嗽停药6例。利尿剂同对照组。两组同期用药：华法林，根据INR 1.8～2.5调整用量，每日3 mg。术后1个月、3个月、6个月、12个月复查心脏彩超，有心功能事件者随时监测，同期测定血浆NTproBNP。 　　1.3统计学处理数据用SPSS13.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　2.1两组心功能比较（见表1）与术前相比较，所有患者手术后心功能都有明显改善，术后6个月时已明显改善，至术后1年，心功能达NYHA Ⅰ级者38例（21%），NYHA Ⅱ级者112例（61%），Ⅲ级者32例（18%），提示大部分患者都获益，但完全恢复正常者比例较低。 　　2.2两组复发率比较（见表1）随着随访时间的延长，心衰事件有增加趋势，部分病例会反复发作；与使用地高辛、利尿剂的传统治疗方法相比，使用β受体阻滞剂、ACEI等治疗的复发率低。 　　表1两种治疗方法复发率比较组别复发（例）未复发（例）复发率（%）试验组117912.2对照组227023.9注：两组复发症比较，χ2=4.19，P＜0.05。 　　 2.3两组血浆NTproBNP水平 （见表2）术后1个月、3个月、6个月及12个月患者血浆NTproBNP水平均呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.01），提示神经内分泌拮抗疗法治疗效果更佳。 　　表2两组NTproBNP水平比较(x±s)pg/mL组别术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月试验组13838.31±330.57901.18±79.29440.29±25.98220.1