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心脏骤停后低温治疗患者神经功能预后标记物研究进展 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.029 　　基金项目：北京市科委科技计划项目（Z1311070022131142）；北京大学第三医院临床重点项目（BYSY201208） 　　作者单位：100191 北京，北京大学第三医院急诊科通信作者：马青变，Email：maqingbian@ 　　随着心肺复苏技术水平的提高，接近50%的心脏骤停患者经心肺复苏可以恢复自主循环，但仅有10%的患者复苏后神经功能恢复良好，绝大多数患者由于神经功能严重受损而死亡或致残。低温治疗广泛应用于临床之后，在相当程度上减少了神经后遗症的发生，改善了长期存活患者的生活质量[1]，但神经功能恢复良好的患者也仅49%～55%[2]。既往已有一些研究发现，脑电图痫样复合波、双侧皮层体感诱发电位缺失及CT表现为弥漫性脑水肿均可能提示神经功能预后不良。但对临床实践而言，操作过程均较复杂、可行性较差。血清学指标则相对简便易行，且有重要神经功能预后价值，故现将心脏骤停并接受低温治疗患者神经功能预后相关血清学指标研究进展总结如下。 　　1 神经细胞损伤标志物 　　1.1 神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE） 　　NSE特异性分布于神经元及神经内分泌细胞胞质中。大脑发生缺血缺氧改变后，神经细胞膜的完整性受到破坏，NSE迅速从细胞内溢出并进入脑脊液，通过受损的血脑屏障进入血液，致血清NSE浓度升高。血清NSE水平与心脏骤停后患者神经功能预后密切相关，但各文献报道的NSE临界值差异较大。更有Mlynash等[3]研究收集了54名患者的血清样本送往不同实验室检测，结果发现在实验室内相关性良好，而且低温治疗并未影响这种相对关系，但其中一间实验室的检测值低于另一间30%左右，并据此认为NSE绝对值不应被用来作为神经功能预后的依据。Huntgeburth等[4]的研究进一步证实，在院外心脏骤停接受低温治疗的患者中，入院第2天NSE较第1天增长≥4.3 μg/L提示神经预后不良的敏感性80%，特异性100%，并据此指出，NSE水平动态变化较其绝对值价值更大。还有研究证实联合S100β蛋白及NSE[5]或联合头CT/MRI及NSE比单独应用其中一项效果更好[6-7]。 　　1.2 S100β蛋白 　　S100β蛋白高浓度存在于星形胶质细胞、少突胶质细胞、大胶质细胞及周围神经系统的Schwann细胞和朗格汉斯细胞。缺血性脑损伤后，胶质细胞受损，S100β蛋白被释放进入脑脊液和血液[8]。捷克的一项研究分析了24例院外心脏骤停并接受低温治疗的急性冠脉综合征患者出院时的神经功能，认为S100β蛋白是早期的、敏感的脑损伤标志物。研究得出的神经功能恢复良好的截断值为1.64 pg/mL （特异性95%，敏感性83%）[9]。Stammet等[10]的研究入组了75例心脏骤停后接受低温治疗的患者，随访发现神经功能恢复良好的患者S100β蛋白低于较差者。S100β蛋白高于0.03 μg/L且BIS（Bispectral Index，脑电双频指数）5.5的患者预后不良的风险增加3.6倍。大多数研究者认为S100β蛋白对神经功能预后的预测价值优于NSE，但需要进一步的研究明确最适当的采血时机和确定截断值。 　　2 代谢标志物 　　2.1 酸碱平衡 　　Takaki等[11]对50例心脏骤停并接受低温治疗的患者进行多因素逻辑回归分析，结果表明pH水平在神经功能恢复良好组较高 。Ganga等[12]回顾性分析196例心脏骤停患者后发现，初始心律为可除颤心律的心脏骤停患者中，严重酸中毒（pH7.2）的患者神经功能预后较差。 　　2.2 血清乳酸 　　Lazzeri等[13]研究了33名心脏骤停患者，低温治疗过程中血乳酸水平与在ICU住院期间死亡相关。Starodub等[14]研究了199名心脏骤停患者，发现入院后24 h乳酸水平在存活患者与死亡患者间差异具有统计学意义。Lee等[15]研究了76名接受低温治疗的院外心脏骤停患者，不同神经功能预后的患者入院时乳酸水平差异无统计学意义，但在入院后6、12、24及48 h，神经功能恢复良好的患者乳酸水平低于预后不良者，故认为乳酸清除率，而非初始乳酸水平与神经功能预后相关。Salciccioli等[16]发现，早期持续24 h的神经肌肉阻滞增加乳酸清除率，并与神经功能预后相关 。 　　3 炎症标志物 　　3.1 降钙素原（Procalcitonin，PCT） 　　既往关于心脏骤停后昏迷患者PCT的研究主要集中在预测感染方面。但PCT在心脏骤停后全身炎症反应过程中的角色不容忽视。Engel等的研究共