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心脏超声检查在ACS患者中诊断价值 　　冠状动脉造影是诊断急性冠脉综合征（ACS）的金标准和有效方法，“绿色通道”已经遍布全国各地的三甲医院，大家可能会问为什么还要谈超声心动图在ACS的诊断价值呢？作为临床医生，您在ACS诊断和治疗过程中是否遇到过下列问题？您是怎么考虑和解决的？如果您能合理应用超声心动图检查，问题将会迎刃而解！希望通过阅读本文，能够帮您找到答案，解答疑问。 　　1. 患者有急性持续性胸痛，心电图无典型演变过程，心肌损伤标志物未达到临床诊断标准，在这种情况下，应该如何诊断和给出治疗决策？ 　　2. ACS患者通过绿色通道救治，“罪犯血管”的血流达到了TIMI三级，患者的胸痛症状消失，但是胸闷、憋气、低血压等心衰症状逐渐加重，您如何处理？ 　　3. ACS患者经过有效的治疗，病情相对稳定，突然出现心脏杂音，或原来的杂音出现了新的变化，您怎么办？ 　　4. ACS患者经过有效治疗，康复出院，您如何知道患者的左室重构和存活心肌？ 　　超声心动图能否对ACS进行早期诊断 　　动物实验显示，将冠状动脉完全闭塞，5分钟后，闭塞血管所支配的心肌出现运动降低或消失，其诊断心肌缺血的敏感性高于心电图，同时也早于心电图。 　　您可能会问：为什么没有将超声心动图纳入到ACS的诊断标准呢？ 　　主要有下列原因：1 超声心动图检查的时间窗受到限制，患者出现胸痛到医院就诊往往需要60～90分钟，此时，心电图或/和心肌损伤标志物已经能够明确诊断，无需超声心动图帮助诊断。 　　2 既往没有可以用于急诊医生随身携带的便携式超声心动图诊断仪，便于在第一时间对患者进行超声心动图检查。 　　现在便携式掌上超声心动图诊断仪已经问世，对医生稍加培训，就能够帮助我们实现ACS患者的早期诊断。 　　患者出现不明原因的急性持续性胸痛，临床怀疑ACS，无论血清心肌标志物是否正常，都可以进行超声心动图检查。此时，如果超声心动图未探及节段性室壁运动异常，而且心脏功能正常，初步可以帮助除外急性ST段抬高型心肌梗死；急性持续性胸痛患者，若心电图和血清心肌标志物都不能明确急性心肌梗死时，而超声心动图提示节段性室壁运动减低或消失，则强烈提示ACS的可能。 　　如果能在胸痛后的第一时间进行超声心动图检查，就能够对ACS患者进行早期诊断。 　　识别心包压塞 　　ACS患者在介入治疗过程中或介入治疗后出现胸闷、憋气、低血压，除考虑迷走神经张力反射之外，还应该考虑到患者是否存在急性心包压塞的可能。由于心包腔内的液体与心肌组织声阻差异较大，超声心动图对心包积液显示非常清晰，床边超声心动图可以快速、实时地进行定性、定位和半定量诊断，对快速临床决策和指导心包穿刺治疗具有非常重要的价值。 　　 　　图1 双平面Simpson’s法计算左室容量和射血分数 　　 　　图2 为心尖部及后侧室壁瘤，收缩期二尖瓣关闭，心尖部横径大于基底部横径 　　帮助诊断并发症 　　急性ST段抬高型心肌梗死的常见并发症为心律失常、泵功能衰竭、室间隔穿孔、乳头肌功能不全、腱索断裂、室壁瘤、心室附壁血栓等。如出现室间隔穿孔，乳头肌功能不全和腱索断裂等并发症时可伴有心脏杂音的突然变化，急性ST段抬高型心肌梗死的患者，一旦出现心脏杂音或杂音有变化，均应该进行超声心动图检查，这对心肌梗死并发症的诊断和临床决策具有重要的价值。 　　1 心功能评价 急性ST段抬高型心肌梗死，尤其是前壁心肌梗死，通常对左室的收缩功能影响较大，如果“罪犯”血管实现了血流的再灌注，但患者胸闷、憋气、呼吸困难逐渐加重，多数可能出现左室射血分数（LVEF）降低。由于患者体位、声窗大小、图像质量等因素的影响，可能导致超声心动图对LVEF的测量误差增大，重复性降低。但是需要强调的是ACS患者必须应用单平面或双平面simpson’s法计算LVEF（见图1）。 　　simpson’s方法是在二维超声心动图的心尖四腔或二腔图，以心电图R波顶点及T波终末角触发图像停帧，分别测量左室舒张期及左室收缩期心腔面积。 　　目前的仪器可以自动计算左室舒张末期和收缩末期容量，以及左室射血分数。 　　2 室壁瘤 急性ST段抬高型心肌梗死后约20%并发室壁瘤，多发生在梗死后5天～3个月，与左室造影对照，二维超声检出室壁瘤的敏感性为93%～100%，特异性为94%～100%。室壁瘤通常约80%发生在心尖部，多侵犯左室前壁。二维超声表现为室壁呈局限性膨出，瘤壁收缩期无运动或呈矛盾运动。超声不仅能确定其部位、大小和范围，还可测定室壁瘤占左室面积的比值，了解有功能室壁的数量，也可以预测外科切除室壁瘤的效果（见图2）。 　　3 假性室壁瘤 急性ST段抬高型心肌梗死的一种少见并发症，常发生在下后壁及侧壁，系室壁破裂穿破心肌由周围的心包粘连包