持续性肾脏替代治疗在外科术后毛细血管渗漏综合征中临床应用.docVIP

持续性肾脏替代治疗在外科术后毛细血管渗漏综合征中临床应用 　　【摘 要】 目的 探讨持续性肾脏替代治疗（CRRT）在外科术后毛细血管渗漏综合征（CLS）中的治疗价值。方 法 选取重症监护病房（ICU）收治的30例外科术后CLS的患者。随机分为CRRT组和传统治疗组各15例。分别记录到达临床治疗标准（无需血管活性药物和机械通气治疗：尿量2ml/kg/h，平均动脉压（MAP）80mmHg，动脉乳酸值200mmHg）后的液体复苏总量、血管活性药物的总剂量、并发症和达到临床治疗标准所需的总时间。同时比较两种治疗方法的临床差异。 结 果 传统治疗组15例患者均存活，发生3例上消化道出血（UGH），3例急性呼吸窘迫综合征（ARDS），4例急性肾损伤（AKI）。并发生发生率为66.7%。CRRT组15例患者均存活，出现1例UGH和2例AKI，并发症发生率20.0%。两组并发症发生率相比较，P0.05无差异显著性。结 论 在传统治疗的同时给予CRRT治疗，能缩短治疗时间、液体复苏总量和明显降低并发症发生率。CRRT是治疗外科术后CLS的一种有效和安全的方法。 　　【关键词】 毛细血管渗漏综合征 持续性肾脏替代治疗 外科 ICU 　　毛细血管渗漏综合征（CLS）的传统治疗能增加患者并发症的发生率（心脏前后负荷的增加，减少心脏泵血量，诱发消化道出血和ARDS），若再发生急性肾功能不全常因急性左心衰导致患者死亡。全身炎性介质的瀑布样爆发能诱发CLS[1]，而CRRT使用高生物相容性、高通透性滤器，能同时通过对流和吸附两种机制消除炎性介质，几乎不影响循环，特别适用于外科术后CLS的治疗。此次研究旨在探讨CRRT对外科术后CLS的临床治疗价值。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2011年7月―2015年5月我院ICU收治的外科术后CLS共30例（入驻ICU时原发病已纠正）。病例符合以下标准：①全身水肿和（或）补充小分子晶体后水肿加重；②中心静脉压（CVP）5 cmH2O；③MAP65 mmHg；④有血液浓缩史；⑤伴有低蛋白血症。采用随机数字表法分为CRRT组和传统治疗组各15例。男性19例，年龄15岁-83岁，平均40.3岁；女性11例，年龄17岁-78岁，平均41.3岁。 　　1.2 CRRT的仪器和方法 　　①血管通路：均采用股静脉穿刺置管，股静脉置管采用：透析双腔导管（YZB/USA 5553200）；CRRT动静脉循环血路采用：一次性体外循环血路（YZB/GER G920-2012）。②抗凝方法：4%枸橼酸钠（180 ml/h -200ml/h）滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度在0.25mmol/L-0.35 mmol/L；在静脉端给予（10%氯化钙80ml加入0.9%生理盐水1000ml）40ml/h。控制CRRT管路动脉端游离钙浓度0.9-1.25 mmol/L。③血滤技术：应用德国贝朗血液滤过机（YZB/GEM 1477-2009），采用一次性使用血滤器（Diacap Acute M型，Max TMP：80KPA），血液滤过置换基础液（青山利康）。常规选择前稀释，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），血流量180 ml/h -200ml/h，置换液流量2000 ml/h-3000 ml/h，5%碳酸氢钠50 ml/h-80 ml/h。体重为标准体重：男性=（身高cm-80）×70%；女性= （身高cm-70）×60%.为保证血滤效果，超滤率均为35ml/kg/h。 　　1.3 CLS的治疗方法 　　（一）传统组：①恢复血容量、改善循环功能：容量复苏以CVP为导向的容量负荷试验为标准进行（表1），需大量补液者以300 ml/h-500 ml/h速度补液；需减慢速度补液者以100 ml/h -200 ml/h速度补液。补液类型：晶体液采用0.9%生理盐水，胶体液采用6%羟乙基淀粉。晶体液：胶体液=2：1。液体复苏以CVP改变幅度5cmH2O为复苏终点；若液体复苏补液总量30ml/kg且MAP65mmHg；②提高血浆胶体渗透压：输注人血白蛋白使人血白蛋白≥30g/L；③改善毛细血管通透性：甲强龙40mg静脉滴注（每12小时一次）；④保证组织供氧：提高吸氧浓度和（或）机械通气，使动脉血氧分压60 mmHg，输注红细胞悬液使红细胞压积（HCT）≥30%。（二）CRRT组：在传统组的治疗基础上加用CRRT治疗。 　　表1 中性静脉压（CVP）导向的容量负荷试验 　　1.4 统计学处理 　　应用SPSS17统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较用方差分析，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　传统治疗组15例患者均存活，发生3例UGH、3例ARDS和