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抗凝治疗用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床评价 　　摘要：目的 评价、分析抗凝治疗应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的适应证、有效性和安全性。方法 采用国内、外近期相关文献，结合笔者临床经验进行综述。结果 抗凝治疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）治疗的最重要进展之一。结论 近年来，随着对AECOPD病理生理认识的深入认识，以及对低分子肝素药理作用的研究，现代AECOPD的抗凝治疗已变得更安全有效和简便。 　　关键词：慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；抗凝治疗；低分子肝素 　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限为主要特征的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量，其患病率及死亡率都很高，已成为一个重要的公共卫生难题。近些年来，通过对COPD患者血小板功能及纤维蛋白溶解（纤溶）等多角度研究结果表明，COPD患者存在凝血状态的改变，处于高凝状态。有研究表明[1]，慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）患者高凝状态与全身炎症反应并存，且两者存在相关性。 　　1凝血功能异常 　　1.1慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的凝血功能异常 慢性阻塞性肺疾病患者血液多存在高粘、高凝状态，甚至存在血栓前或血栓状态，其原因多与下列因素有关[2]：①长期慢性低氧导致代偿性红细胞增多，红细胞膜的能量代谢紊乱，顺应性下降，红细胞聚集能力增强，使血液粘度增高；②长期组织低氧促使白细胞、巨噬细胞释放多种炎性介质如白细胞介素-6（IL-6）、干扰素-2（IFN-2）、血栓素、血小板激活因子等，导致肺泡上皮细胞及血管内皮细胞损坏并刺激血小板粘附和聚集。Ogawa等报道缺氧状态改变了血管内皮细胞功能，抑制凝血酶调节蛋白表达，从而促进了凝血系统激活，是COPD患者肺血管易发生血栓栓塞的重要原因[3]。 　　1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的凝血功能异常 慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是导致慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者就医和死亡的重要原因[4-5]。高凝状态及微血栓形成是导致部分COPD患者急性加重的原因。COPD急性加重期普遍存在抗凝血酶-Ⅲ活性显著降低、血液抗凝功能减退等现象，反复感染、酸中毒、电解质紊乱及血管内皮损伤等加重血液高粘、高聚、高凝及微血栓形成[6]，而血液凝血纤溶系统异常和血栓形成可加快COPD进展，导致肺动脉高压和右心功能损害，形成恶性循环。王辰等报道[7]肺心病急性发作期死亡者中约89.8%有肺细小动脉血栓形成，且皆为肺细小动脉原位血栓形成，而非血栓栓塞，这为临床警惕、监测COPD合并感染患者血栓形成和合理使用抗凝剂，提供了形态学依据和理论基础。 　　血浆纤维蛋白原（Fib）是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其升高可作为判断血栓前状态、肺组织损伤的指标，近年来研究发现血浆Fib与气道炎症、肺组织损伤密切相关，且参与肺动脉血栓形成，是血栓形成的前体物质[8]。高纤维蛋白原血症的血流变后果表现在三个方面：减缓血液流动、血栓形成的倾向和强化动脉粥样硬化形成[9]。有研究显示，COPD急性加重期患者Fib平均浓度明显高于正常值水平，随着COPD严重程度的增加，血浆Fib水平逐步升高，PCO2逐渐升高，PO2逐渐降低。血浆Fib、凝血功能的动态监测有助于估计COPD患者急性期的高粘、高凝及纤溶状态，为早期预防血栓形成采取必要的干预措施提供客观依据。 　　2抗凝治疗的药物 　　2.1抗凝治疗的回顾 早在20世纪80年代，有关COPD抗凝治疗的临床试验就已开始并取得较好的临床效果。但COPD患者的抗凝治疗需注意各方法及药物的禁忌症及副作用，特别是引起出血倾向，需密切监测，致使抗凝治疗的安全性及有效性受到了限制，制约了抗凝治疗的进一步推广应用。 　　2.1.1肝素 肝素的作用机理较复杂，冯鸿恁在综合治疗基础上加用肝素100 mg稀释后静滴，1次/d，7 d为1疗程，治疗320例肺心病急发期患者。其临床显效率为65%，总有效率为80.3%。而对照组160例分别为52.5%、6 3.8%。两组对比P0.05。肝素组100例全血比粘度与全血还原比粘度，治疗前后明显改善，P0.01。修道兴等以小剂量肝素雾化吸入治疗肺心病急发期30例。结果其综合血液流变学指标（全血低、高切粘度、红细胞聚积指数、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞电泳时间等）治疗后下降非常显著，血红蛋白明显下降。 　　2.1.2前列腺素E1、I2（PGE1、PGI2） Pudd MA等研究PGE1有抗血小板聚集作用，也有人研究