重症度认定申请书兼诊断书.DOCVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経過措置者のみ適用 様式６号 様式６号 重症患者認定申請書 患　者　氏　名 生年月日 明?大?昭?平　　年　　月　　日 疾　　患　　名 指定難病受給者者番号 （新規申請者の場合は不要） 障 害 の 状 況 対象部位 重症患者認定基準表に該当する障害の長期継続の状態 眼 聴　器 肢　体 神経系 呼吸器 心　臓 腎　臓 肝　臓 血液?造血器 その他 添付する 証明書類 １．重症認定診断書 ２．身体障害者手帳（１?２級）の写し（参考） 上記のとおり、重症患者の認定を申請します。 平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　〒　 兵庫県知事　様　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? （患者本人が申請する場合は押印の必要はありません） 別紙様式第７号　別添 重症患者認定基準表 下記の症状が長期間継続するものと認められるもの 対象部位 症　状　の　状　態 一　　部　　の　　例　　示 眼 ①眼の機能に著しい障害を有するもの 両眼の視力の和が0.04以下のもの 両眼の視野がそれぞれ10度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が95％以上のもの 聴　　器 ②聴覚機能に著しい障害を有するもの 両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの 肢　　　　　　　　　　　　　　体 上　肢 ③両上肢の機能に著しい障害を有するもの 両上肢の用を全く廃したもの ④両上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの 両上肢のすべての指を基部から欠き，有効長が0のもの 両上肢のすべての指の用を全く廃したもの ⑤一上肢の機能に著しい障害を有するもの 一上肢を上腕の２分の１以上で欠くもの 一上肢の用を全く廃したもの 下　肢 ⑥両下肢の機能に著しい障害を有するもの 両下肢の用を全く廃したもの ⑦両下肢を足関節以上で欠くもの 両下肢をショパール関節以上で欠くもの 体幹? 脊　柱 ⑧体幹の機能に座っていることができない程度又は立ち上がることができない程度の障害を有するもの 腰掛、正座、あぐら、横すわりのいずれもができないもの又は、臥位又は坐位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護又は補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの 肢体の 機　能 ⑨身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前①～⑧と同程度以上と認められる状態であって，日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの 一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの 四肢の機能に相当程度の障害を残すもの 神 経 系 肢体の障害に準じる 呼 吸 器 活動能力の程度がゆっくりでも少し歩くと息切れがする、または、息苦しくて身の回りのこともできない状態に該当し、かつ、次のいずれかに該当するもの。(1) 予測肺活量１秒率が20％以下のもの (2) 動脈血ガス分析値にＡ表に掲げる異常を示すもの いかなる負荷にも耐え得ないもの 心　　臓 浮腫、呼吸困難等の臨床症状があり、Ｂ表に掲げる症状の１又は２に該当し、かつ、Ｃ表に掲げる心臓疾患検査所見等のうち、いずれか２つ以上の所見等があるもの 腎　　臓 Ｄ表に掲げるうち、いずれか１つ以上の所見があり、かつ、Ｅ表に掲げるうち、いずれか１つ以上の検査成績の異常に該当するもの 肝　　臓 Ｆ表に掲げるうち、いずれか１つ以上の所見があり、かつ、Ｇ表に掲げるうち、いずれか１系列以上の検査成績が異常を示すもの Ｇ表に掲げるうち、いずれか２系統以上の検査成績が高度異常を示し、高度の安静を必要とするもの 血 液 ? 造 血 器 Ｈ表に掲げるうち、いずれか１つ以上の所見があり、かつ、Ｉ表に掲げる１～４までのうち、３つ以上に該当するもの Ｊ表に掲げるうち、いずれか１つ以上の所見があり、かつ、Ｋ表に掲げるうち、いずれか１つ以上の所見があるもの そ の 他 呼吸器疾患の参考表 Ａ表（呼吸器疾患検査所見－動脈血ガス分析値） 検査項目 単位 異常値 １ 動脈血Ｏ２分圧 mmHg 55以下 ２ 動脈血ＣＯ２分圧 mmHg 60以上 動脈血ガス分析値は、１回のみの検査成績によることなく、 総合的に判定するものとする。 心臓疾患の参考表 Ｂ表（心臓疾患重症症状） １ 安静時にも心不全症状又は狭心症症状が起こり、安静からはずすと訴えが増強するもの ２ 身体活動を極度に制限する必要のある心臓病患者で、身の回りのことはかろうじてできるが、それ以上の活動では心不全症状又は狭心症症状がおこるもの Ｃ表（心臓疾患検査所見等） １ 明らかな器質性雑音が認められるもの ２ Ｘ線フィルムによる計測（心胸郭計数）で60％以上のもの ３ 胸部Ｘ線所見で、肺野に高度うっ血所