肾小球滤过率的下降与急性脑卒中.docVIP

肾小球滤过率的下降与急性脑卒中 　　【摘 要】慢性肾脏病（Chronic kidney disease， CKD）已成为世界范围一个严峻的健康问题，与急性脑卒中享有“共同土壤”，如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等等，肾小球滤过率是评估肾功能早期有效的敏感指标，目前多根据肾脏疾病饮食修正公式进行估算，即估算肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）。本文重点阐明eGFR下降与急性脑卒中的关系，尤其是出血性脑卒中，结论：eGFR下降可能是急性脑卒中的独立危险因素，对已有卒中史患者eGFR下降是死亡率的一项独立预测因子。 　　【关键词】急性脑卒中；缺血性脑卒中；出血性脑卒中；估计肾小球滤过率；慢性肾脏病；卒中风险； 　　【中图分类号】R692.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01256-01 　　CKD是危害人类健康的重大疾病，在CKD患者中，每年心血管事件及短暂性脑缺血事件是终末期肾病的10倍[1]。因此，预防这类人群卒中和其他心血管事件发生比预防CKD本身的发展更加严峻。 　　1 慢性肾脏病（CKD）与估算肾小球滤过率（eGFR） 　　CKD是对任何原因所致慢性肾脏疾病的统称，病程超过3个月，其突出的病理生理改变是肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）的下降，最终将走向终末期肾病，需替代治疗（透析或移植）。 　　目前多根据肾脏病的饮食修正方程式eGFR来反映GFR，即eGFR（ml/min/1.73?O）=186×（血肌酐/88.4）-1.154×年龄-0.203×（0.742 若为女性）。 　　2 慢性肾脏病（CKD）中急性脑卒中的危险因素 　　CKD是系统性全身性疾病，犹如“隐身杀手”无声无息的危险我们的生命， CKD与急性脑卒中之间存在 “共同土壤”[2]，享有相同的危险因素如高血压、糖尿病、高尿酸血症、血脂代谢异常等常见慢性疾病，除次之外，CKD还有非传统的特异性的血管病高危因素，如氧化应激和慢性微炎症状态，动脉粥样硬化和血管钙化，内皮细胞功能不全，营养不良，贫血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，微量白蛋白尿、尿酸、胱抑素C等等，均可通过单独或相关作用导致急性脑卒中的发生、发展，甚至影响其预后。 　　3 eGFR下降与急性脑卒中 　　3.1 eGFR下降与出血性脑卒中的关系 　　荷兰的一组学者表明eGFR60 ml/min/1.73 ?O是出血性脑卒中强有力的危险因素[3]。考虑从病理生理学上讲，在脑、肾血管床都是低阻力、高灌注的器官，且肾、脑的大部分血管处于持续性扩张状态，缺乏收缩期的保护。因此所有的脑、肾动脉更易致使内皮细胞的破裂及平滑肌细胞的破环甚至动脉管道断裂，而出血性脑卒中主要是因为穿支小动脉的破裂。此外，出血性脑卒中和肾功能受损两者之间还可能存在某些其他病理生理及分子学上的相互作用的机制，具体需要未来进一步研究。 　　3.2 eGFR下降与缺血性脑卒中的关系 　　CKD在氧化应激及炎症反应共同调节的基础上，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，产生尿毒症特异血管危险因素，再加上血管钙化等等，加速动脉粥样硬化的进展，导致管腔僵硬，血管狭窄或闭塞。Tsukamoto等发现缺血性脑卒中与eGFR下降关系密切，eGFR下降可能是大动脉粥样硬化型和心源性脑栓塞型的独立危险因素，而与腔隙性脑梗塞无关[4]。 　　G0 AS[5]等通过研究发现蛋白尿可使血栓的发生率增加54%，当eGFR 60 ml/min/1.73 ?O时，可增加房颤患者卒中的危险。提示eGFR下降可作为一项增加房颤患者血栓的发生的独立危险因子，但是现在的房颤指南中并未将eGFR下降及蛋白尿作为脑栓塞事件的潜在风险因子。 　　3.3 eGFR下降可能是急性脑卒中的独立危险因素 　　目前暂无研究资料显示eGFR下降是急性脑卒中的独立危险因素，Tsukamoto等认为eGFR下降可能是缺血性卒中的独立危险因素[5]，而Liu[6]等认为eGFR60 ml/min/1.73 ?O是否为急性脑卒中的独立危险因素有待进一步研究。但Lee[7]等通过Meta分析，发现eGFR60 ml/min/1.73 ?O是远期中风的独立危险因素。 故考虑eGFR下降可能是急性脑卒中的独立危险因素之一，但是仍需进一步探讨。 　　3.4 eGFR下降是已有卒中史患者一项独立的死亡率预测因子 　　脑卒中与肾功能不全息息相关。即使是轻微的肾功能受损，都是有卒中史患者的一项独立的死亡率预测因子[8]。[6] Liu等发现对急性脑卒中患者进行了为期3个月的短期前瞻性研究，发现eGFR 60 ml/min/1.73 ?O，卒中预