早期大骨瓣减压治疗大面积脑梗死效果和预后影响因素.docVIP

早期大骨瓣减压治疗大面积脑梗死效果和预后影响因素 　　[摘要] 目的 评价早期大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的效果，分析影响预后的因素。 方法 选择2010年12月～2013年11月连云港市东方医院大面积脑梗死60例为研究对象，对所有患者进行患侧大骨瓣减压和硬脑膜成形术。在随访的12个月中，应用巴氏指数（BI）及格拉斯哥预后分级（GOS）对患者进行神经功能的评价。 结果 30 d病死率为20%（12例），12个月病死率为26.6%（16例）。与病死率有关的因素包括年龄≥60岁、脑疝征象、手术时间超过24 h（OR=42.20、0.10、17.80，P=0.0068、0.0499、0.0463）。平均GOS为（3.3±1.7）分，平均BI为（65.1±40.1），29例（65.9%）患者效果良好（BI≥60）。 结论 年龄小于60岁的大面积脑梗死患者采用大骨瓣减压术有较好的疗效，手术时间应小于24 h。患者年龄、手术时机和脑疝形成是影响病死率和功能恢复预后的主要因素。 　　[关键词] 大骨瓣减压；大面积脑梗死；疗效；预后因素 　　[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（c）-0029-04 　　大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死仍是一个有争议的问题。危及生命的大面积脑梗死占中风患者的10%～15%[1-2]。受到大面积脑梗死影响的患者尤其是相对年轻的患者，除了减少病死率，降低致残率和提高生活质量也是大骨瓣减压术重要的目标。连云港市东方医院（以下简称“我院”）于2010年12月～2013年11月对60例大面积脑梗死患者实施大骨瓣减压术治疗，了解患者的生存、预后和神经功能的情况，分析影响患者预后的因素。现报道如下： 　　1 对象与方法 　　1.1 纳入标准 　　①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期[格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）13分且无中线明显移位及基底池受压者出现神经系统体征恶化或者脑疝征象]；②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm，基底池和侧脑室受压；③有意识障碍、肢体偏瘫或早期小脑幕切迹疝表现。 　　1.2 排除标准 　　①近期有心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病昏迷等内科疾病；②CT扫描示颅内出血性病变及原发占位性病变；③脑疝晚期双侧瞳孔散大、对光反射消失、生命体征不稳定；④严重的其他脏器病变。 　　1.3 对象及脑梗死判定方法 　　选择我院大面积脑梗死60例为研究对象，对其实施大骨瓣减压术治疗。大面积脑梗死的判定：根据临床神经系统体征、弥散加权MRI扫描示梗死体积超过145 cm3或颅脑CT扫描显示梗死超过大脑中动脉供血区的2/3（包括基底节区）或梗死超过大脑中动脉供血区的50%，伴或不伴大脑前或大脑后动脉供血区的梗死。脑梗死体积计算公式：梗死体积=长×宽×CT扫描阳性层数×π/6。 　　1.4 手术方法 　　采用标准大骨瓣减压术和硬脑膜成形术，颅内压（ICP）监控，如果术后ICP超过30 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）进行进一步的前颞叶切除术，以降低ICP。骨瓣被植入患者的左侧腹壁下，手术12周后再取出回植[3]。 　　1.5 观察指标及评价方法 　　患者入院时及术前记录采用GCS评分。对患者术后7 d内和在重症监护病房（ICU）期间的意识水平进行评估。统计患者术后30 d病死率和12个月（包含30 d内死亡）的病死率。使用Barthel指数（BI）和格拉斯哥预后量表（GOS）在随访12个月对神经功能进行评价。预后良好为BI≥60（中度残疾到恢复良好），不良预后为BI60（重度残疾）。 　　1.6 统计学方法 　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析来分析各预后影响因素。以P 0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 患者一般资料及手术情况 　　60例患者中男39例，女21例；年龄19～89岁，平均（62.7±13.9）岁；梗死范围：41例患者只有大脑中动脉受到影响，19例患者大脑中动脉和大脑前动脉供血区受到影响。手术时间（从脑梗死到手术）为（41.3±47.8）h，31例患者24 h内接受手术，其余29例均梗死超过24 h。20例（33.3%）患者在术前有脑疝征象。 　　2.2 患者存活率和预后因素 　　60例大面积脑梗死患者术后44例存活（73.3%），30 d病死率为20.0%（12例），12个月的病死率为26.6%（16例）。脑梗死后的第7天苏醒34例（56.7%），平均ICU住