替加环素治疗广泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症疗效分析.docVIP

替加环素治疗广泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症疗效分析 　　摘要：目的：使用替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症，评价替加环素的疗效及不良反应 方法：针对一例多次血培养为泛耐药鲍曼不动杆菌的患者，静脉使用替加环素48小时后2周内间断抽取血标本9次、导管尖端1次送培养，观察替加环素的疗效及不良反应。结果：使用替加环素后多次血培养为阴性。未出现肝功能损害、艰难梭菌相关性腹泻及其它说明书常见不良反应。患者最终死亡，但感染不是其死亡直接原因。 结论：泛耐药鲍曼不动杆菌感染可尝试选择替加环素治疗，但不能降低全因死亡率。 　　关键词：广泛耐药鲍曼不动杆菌菌血症；血培养；替加环素 　　【中图分类号】R378.2 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0363-02 　　鲍曼不动杆菌（A cinetobacter baumannii， A. baumannii）占不动杆菌的80%～90%，是不动杆菌中引起人类感染的主要病原菌，可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[1]。鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[2]。目前治疗严重耐药的鲍曼不动杆菌感染成了临床的难点。笔者为卫生部临床药师培训基地的一名临床药师，参与使用替加环素治疗一例广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii， XDRAB）菌血症病例，现将患者病例资料、主要治疗经过介绍如下： 　　1 病例 　　患者，男，45岁，体重150kg，因“意识不清伴右侧肢体偏瘫8小时余”于2011年11月3日入院，入院查体：T 36.4℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 195/100mmHg 发育正常，营养良好，嗜睡，言语不清，检查欠配合，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin阳性，左侧未引出。头颅MR示左侧桥脑急性期脑梗塞，入院当日急诊行全脑血管造影术+脑动脉溶栓术。术后入住重症监护室（ICU）。给予脱水降颅压、抗炎、抑酸、补液及营养支持治疗。患者意识逐渐清楚，但右侧肢体偏瘫，左侧肌力Ⅲ-Ⅳ级之间。 　　入院第3日起患者出现发热，体温38.6℃，此后持续高热，最高达41.1℃，一直无法拔除气管插管。胸片显示肺部少许感染。 　　入院第5日送检的2份血培养数日后回报为鲍曼不动杆菌。S：阿米卡星 I：哌拉西林他唑巴坦。对第一至第四代头孢菌素、亚胺培南、氟喹诺酮类均耐药，未做多黏菌素及替加环素的药敏试验。此后连续多次痰培养为XDRAB、全耐药的肺炎克雷伯菌。此阶段使用的抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦钠、比阿培南、万古霉素、卡泊芬净。 　　入院第20日患者病情急剧变化，神志由清醒变为浅昏迷，心率加快至160～170次/分，血压下降至78/56mmHg，需给予血管活性药物持续泵入维持，体温最高达42℃，出现少尿，给予胶体扩容、利尿处理后好转，但肌酐、尿素氨仍进行性增高。此阶段主要使用的抗菌药物为阿米卡星、利奈唑胺、伏立康唑。 　　入院第26日意识状况进一步恶化，持续泵入血管活性药物维持血压仍低。 　　入院第28日患者再次出现少尿，尿量10ml/h，血钾6.6mmol/L，肌酐758umol/L。为给予持续床旁血液滤过治疗（CRRT），行右侧锁骨下静脉穿刺置入深静脉导管+颈内静脉置管（CRRT用），患者此阶段仍持续发热，体温最高达40℃。化验回报：PCT 15ng/ml、G试验阴性、CRP 135mg/l 、WBC 6.93*10 9/L、N 88.5%。 　　入院第32日（12月5日）出现室颤，经抢救后恢复，考虑之前患者2份血培养为广泛耐药鲍曼不动杆菌，当日下午调整抗菌药物为：替加环素首剂100mg 静脉滴注，然后每12小时50mg ；哌拉西林舒巴坦钠6g 静脉滴注q12h治疗；一共使用9天。同时连续数日予抽血培养寻找病原学。数日后结果回报：入院第31日血标本培养回报洋葱伯克霍尔德菌，第33日血标本培养为XDRAB（药敏结果同前）。使用替加环素48小时后至2周内间断抽取血标本送培养共9次，导管尖端培养1次，均培养阴性。痰培养未再出现鲍曼不动杆菌，但间断出现全耐药的肺炎克雷伯菌。 　　入院第38日起患者病情趋于稳定，血象、胸片提示均有好转，虽有时有高热，但与血滤有时间相关性，考虑不除外血液滤过置换膜激活患者补体系统引起