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浅议债券市场对医改融资支持作用 　　摘要： 本文简要介绍了我国自2009年开始的医疗卫生体制改革的主要内容，总结了新医改面临的资金短缺问题，阐述了债券市场对医改融资的支持作用，并根据美国等发达国家的经验，建议加大债券市场对于医改融资的支持力度，借助市政债券、项目收益票据、资产支持票据等债务融资工具，丰富医改融资方式、拓展社会资本进入医疗领域的渠道。 　　关键词：医疗 新医改 债券市场 市政债 项目收益债 　　2009年4月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国的新一轮医改正式启动。新医改抛弃了此前医改过度“市场化”的做法，坚持基本医疗卫生制度的公益性，承诺强化政府责任。在卫生投入机制方面，新医改明确提出要建立政府主导的多元卫生投入机制，在加大政府卫生支出的同时，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。随着社会医疗需求快速增长， 新医改实施五年以来，对于新医改政府财政投入压力不断增大，资金的充足性和可持续性成为制约医改深入开展的主要问题。 　　新医改面临资金短缺问题 　　（一）财政收入增速放缓，医疗卫生投入受限 　　随着人口老龄化的加速、城镇化的推进以及经济社会的不断发展，居民医疗卫生需求持续增长，卫生费用上涨趋势明显。2009―2012年，我国卫生总费用1年平均增速为 14.80%，高于同期GDP的年平均增速（11.10%），卫生消费弹性系数为 1.332。据测算，2020年狭义卫生总费用（不包括长期护理等支出）占GDP比重将上升到7.3%，2050年这一比例将上升到9%3。由于卫生支出的增长持续高于经济增长和财政收入增长，政府卫生支出在GDP及政府财政支出中的占比将不断上升。根据《2013中国卫生统计年鉴》数据，截至2012年底，我国政府卫生支出已由2008年底的3593.94亿元增至8365.98亿元，在财政支出中的占比由5.84%增至6.65%。与此同时，在经济增速放缓的背景下，财政收入的高速增长期已接近尾声，公共财政供给状况将由过去十年来的高速增长进入中速增长、甚至低速增长的轨道。由此可见，随着新医改的继续推进以及居民医疗卫生服务需求的逐步扩张，政府财政在进一步加大卫生投入方面难以为继，政府在新医改中的主导型地位需要资金支持。 　　（二）多元办医格局尚未形成，社会资本投入不足 　　近年来，国家出台了一系列政策鼓励社会资本办医。截至2012年底，我国有公立医院13384家，民营医院 9786家，民营医院在规模数量、技术水平和服务能力上与公立医院均有较大差距，社会医疗机构总体仍较为薄弱，远未形成与公立医疗机构优势互补、良性竞争的格局。究其原因，医疗服务是资本密集型行业，而长期以来民办医疗机构融资难、融资贵问题较为突出，社会资本投入不足。例如，按照《担保法》和《物权法》的相关规定，民办医疗机构的固定资产属于“以公益为目的的事业单位、社会团体的教育设施、医疗卫生设施和其他社会公益设施”，不得用以抵押，在很大程度上限制了民办医疗机构通过贷款等间接融资方式进行融资。因此，拓展社会医疗机构的直接融资渠道，切实鼓励和促进社会办医发展，是当前迫切需要解决的问题。 　　（三）取消“以药补医”的补偿机制尚未建立，公立医院改革难以破题 　　取消药品加成收入是确保公立医院回归公益性的必然选择，也是当前公立医院改革的关键环节。2012年的全国卫生工作会议提出，“十二五”期间将全面取消以药补医，这将对医院的资金运营带来挑战4，须建立有效的补偿机制。此前，地方政府以及参与取消以药补医的县级公立医院在补偿机制方面进行了一些探索，如通过政府专项补助经费给予补偿、调整医疗服务收费项目和收费标准、将医疗技术服务收费纳入医保支付范围、鼓励社会融资和实行收支两条线管理等。但由于政府财政支持力度受限、社会融资渠道不畅，目前公立医院破除“以药补医”的补偿机制尚未有效建立，只能依靠增加医疗服务收费弥补减少的收入，改革效果大打折扣。 　　总体来看，新医改之所以面临上述资金困境，一个重要原因就是医疗卫生事业资金来源结构单一，缺乏外部融资渠道。十八届三中全会提出，“要使市场在资源配置中起决定性作用”，这为进一步发挥资本市场作用、保障医改资金的可持续性指明了方向。 　　债券市场对医改融资的支持作用 　　新医改推行五年以来，医疗卫生服务的资金来源渠道仍然以财政拨款和银行信贷为主，直接融资渠道尚未得到充分利用。而20世纪80年代以来，为解决政府在医疗服务领域投入不足、效益低下等问题，美国、日本等发达国家纷纷将直接融资方式引入医疗服务领域，其中通过债券市场进行融资的渠道被广泛使用。具体来看，债券市场可以为医改融资提供如下支持： 　　（一）拓展政府资金来源，强化政府在医改中的支出责任 　　基本医疗的目的在于满足全体居民的基本医疗卫生需求