根因分析法在降低过氧化氢等离子低温灭菌生物监测阳性率中应用.docVIP

根因分析法在降低过氧化氢等离子低温灭菌生物监测阳性率中应用 　　摘要：目的 通过根因分析发现过氧化氢等离子低温灭菌生物监测不合格的原因，采取有效的规避措施，降低生物监测阳性的发生，减少资源浪费，提高患者的安全。方法 查阅2013年～2015年过氧化氢等离子低温灭菌资料，对2013年～2014年发生过氧化氢生物监测不合格事件，运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析，制定改进措施，并在2014年～2015年对改进效果进行追踪。结果 采取规范操作流程、质量评价标准，提升操作依从等措施后，过氧化氢生物监测合格率达到100%。结论 根因分析法为系统、有效地降低过氧化氢等离子低温灭菌生物监测不合格的发生，提供了的科学途径。 　　关键词：根因分析；过氧化氢等离子低温灭菌；生物监测；改进方法 　　Abstract：Objective Through Root Cause Analysis to avoid hydrogen peroxide low temperature plasma sterilization biological monitoring the occurrence of unqualified， reduce waste of resources， improve the safety of patients. Methods Survey in 2013-2015 hydrogen peroxide low temperature plasma sterilization data， from 2013 to 2014 hydrogen peroxide biological biological monitoring positive events， using the method of returning analysis for proximal cause， root cause analysis， improvement measures， and in 2014～2015 to improve the effect of tracking. Results After continuous quality improvement， the hydrogen peroxide biological monitoring qualified rate reached 100%. Conclusion Root Cause Analysical method can previod a scientific way to reduce hydrogen peroxide low temperature plasma sterilization biological monitoring the occurrence of unqualified. 　　Key words：Root cause analysis； Hydrogen peroxide low temperature plasma sterilization； Biological monitoring is unqualified；improved method 　　根本原因分析法（ Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析工具，能科学地分析已发生的不良事件，找出根本原因并进行纠正，避免类似事件再次发生[1]。过氧化氢等离子低温灭菌因其具有时间短、对器械损伤性少等优点，已被广泛应用于临床不耐热、不耐湿的精密、贵重医疗器械的灭菌。生物监测作为过氧化氢等离子低温灭菌裁定性监测[2]，是判断灭菌质量的直接指标。过氧化氢等离子低温灭菌生物监测不合格文献报道临床发生率不高，王学凤所在医院应用过氧化氢等离子低温灭菌248锅次，生物监测合格率99.6%[3]，丁兆梅医院灭菌2930舱次，生物监测不合格3次，合格率99.8%[4]。中华人民共和国卫生行业标准WS 310.3-2009《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌监测标准》要求：生物监测不合格应召回自上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品 ，并对已使用此期间物品的患者进行监测[5]。因此，发生生物监测不合格会给患者带来极大的医疗风险和造成巨大的医疗资源的浪费。我院消毒供应中心在2013年～2014年发生过5次生物监测不合格，均系人为因素引起。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 2013年6月～2014年8月医院消毒供应中心采用强生STERRAD过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌2150舱次，生物监测不合格5舱次，生物监测合格率99.7%，按照规范要求对在此期间灭菌所有物品进行召回。 　　1.2过程描述 所用的强生STERRAD系列过氧化氢等离子低温灭菌器3台均采用