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浅谈三甲医院医保管理工作实践与体会 　　【摘 要】目前三甲医院医保的全面覆盖及较低的统筹层次给医院医保管理工作带来困难。根据新医改对医院医保管理工作的要求，分析当下存在的问题，并结合多年的工作经验，从三甲医院角度出发，总结了几点切实有效的医保管理举措，促进医院医保管理工作有序运行与发展。 　　【关键词】医院；医保管理；举措 　　【Abstract】At present，there are many difficulties in the full coverage of the medical insurance of the three-level hospitals and the low level of the overall level of the hospital medical insurance management.According to the requirements of the new medical reform on the management of hospital medical insurance，we analyze the existing problems and combine with many years of work experience，from the point of three-level hospitals，we sum up the effective health care management measures and promote the hospital medical insurance management work orderly and development. 　　【Key Words】Hospital；Medical Insurance Management；Measures 　　医疗保险是针对现阶段医疗补偿费用而存在的一种保险表现形式，医疗制度是否完善，是评价该地区整体经济发展水平的重要标志[1，2]。医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，也是构建和谐社会的重要基础之一[3]。随着基本医疗保险的全面覆盖，全民医保体系进一步健全，2014年职工医保、城镇居民和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上如今医院服务的对象是各种医保病人[4]。与此同时，医保统筹层次却不高，给医院医保管理工作带来困难。我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的综合性三级甲等医院，2000年设立医保办，至此与我院联网的医疗保险种类已达十余种。新医改形势下，医保办集政策咨询、医保报销管理、合理医疗服务管理等多种职能于一体。我将从事医保工作近十年来的体会做一介绍。以期总结工作经验，更新观点，进一步服务好医保，促进医院发展。 　　一、医院医保工作存在的问题 　　（一）医保种类繁多，政策掌握不熟练 　　医保办工作政策性强，各统筹地区政策标准不统一且时常调整，不同医保种类的相关办理手续也不尽相同，给医务人员及参保病人及时掌握政策和有效沟通增加了难度。医务人员认为治疗病人才是自己的职责，对学习医保政策的意识不强；参保病人文化水平参差不齐，对政策理解能力有限，对起付线、可报基数、自付比例等概念理解有偏差。 　　（二）患者对医保政策与知识理解偏差，难以有效沟通 　　大多医保患者对医保政策与知识知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到他的期望值时就容易产生不满。除此之外，参保人的期望值与实际报销比例有差距，心里难以接受，也给有效沟通带来了障碍[5]。再加上社会媒体对个别医生不当行为的大肆炒作，更加影响了医患关系和谐、医疗市场的安定有序[6]。 　　（三）经济利益驱使，导致费用控制难 　　由于现有的财政补贴机制、“以药养医”机制及医保结算方式，使得医生在诊疗过程中会存在凭经验用药等欠合理的情况。随着百姓生活水平的提升，一些参保患者主动要求使用进口药、昂贵的药，这也不利于医院控制医疗费用。面对医保管理机构每月的病历审查，使得医院与医保管理机构似乎站在了对立面。 　　（四）医保信息化程度尚不能满足工作需要 　　医院信息化管理主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效的数据进行提取，进而满足用户的需求[7]。在新医改形势下，医保管理机构对医保管理工作的要求越来越高，要求做到事前控制、事中监控及事后分析相结合。如果医院信息化程度不能达到医疗体制改革的要求，会导致监控网络和指标控制的水平较低，加大监管难度。 　　二、医院医保有效管理的举措 　　（一）加强政策宣传，定期组织培训 　　由于医保工作的政策性很强，并且涉及到