健康评估方法正式稿.ppt

健康评估的方法 概述 收集健康资料的方法 观察 交谈 身体评估 概述 健康资料的来源 主要来源 护理对象本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历 概述 健康资料的类型 主观资料 经问诊所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 是健康史的重要组成部分 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变 概述 健康资料记录的注意事项 核实 澄清含糊不清资料 主观资料要按病人原话记录，不要带护士的主观判断 客观资料可按医学术语书写，记录时应语言简洁、书写清楚 记录格式应符合要求 观察 观察 观察 身体评估 体格检查的注意事项 1.检查环境应安静、舒适和具有私密性,光线明亮。 2.检查前先洗手,以避免医源性交叉感染。 3.如患者卧位,检查者应立于患者右侧用右手进行检查。 4.检查应按一定的顺序进行。 5.做到手脑并用,边检查边思考其病理生理意义。 6.根据病情变化,随时重复体检以及时发现新的症状和体征,不断补充和修正检查结果,调整和完善护理诊断和护理措施。 7.体格检查过程中要做到动作轻柔、准确、规范,内容完整而有重点,态度和蔼,并体现对患者的关爱。 视诊(inspection) 视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 检查全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势等；局部表现如皮肤、粘膜颜色,头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。 病案 甘××，女性，33岁，湖北人。无明显原因反复浮肿1年2月，尿检异常10月余。 体检：T 36.4℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 145/105 mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自动体位，查体合作。营养中等，发育正常，身高157 ㎝，体重45 kg。下肢轻度浮肿，稍腰酸，偶头昏，夜尿增多，夜间2~3次尿，24h尿量约2000ml。 实验室检查：尿液：尿PRO（蛋白）（+++），BLD（潜血）（++），尿比重1.010，RBC 1-3/hp WBC2-4/hp。血RT：RBC 2.31×1012 /L Hb75g/L。 触诊(palpation) 触诊是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。 以指腹和掌指关节的掌面最为敏感,触诊时多用这两个部位。温度的分辨则以手背较为敏感。 触诊的适用范围很广,可遍及全身各部,尤以腹部检查最常用。 触诊(palpation) 浅部触诊(light palpation) 深部触诊(deep palpation) 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 深部触诊示意图 叩诊(percussion) （一）定义：扣诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表,使之震动而产生音响,根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。 （二）扣诊方法： 间接叩诊法(indirect percussion 直接叩诊法(direct percussion) 间接叩诊法正误图 间接叩诊法正误图 间接叩诊法正误图 叩诊(percussion) （三）叩诊音(percussion sound) 1、 清音(resonance) 2、 浊音(dullness) 3、 实音(flatness) 4、 鼓音(tympany) 5、 过清音(hyperresonance) 听诊(auscultation) 听诊是以听觉听取发自身体是各部的声音,并判断其正常与否的检查方法。 听诊方法 1)直接听诊法(direct auscultation) 2)间接听诊法(indirect auscultation) 听诊注意事项 环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤,产生附加音,影响听诊效果。 根据病情采取适当体位,充分暴露被检查部位,并使肌肉放松。 听诊前应检查听诊器耳件方向是否正确,软、硬管腔是否通畅。 听诊时,体件要紧贴被检查部位,避免与皮肤摩擦而产生附加音。 听诊时注意力要集中,听肺部时要摒除心音的干扰,听心脏时要摒除呼吸音的干扰。 一般资料 包括： 姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻 文化程度、职业 医疗费用支付形式、住址 资料来源及可靠程度、会谈日期 注意：若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系； 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替； 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业