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米杰教授治疗慢性肾脏病合并结核经验 　　摘要：目前西医对于慢性肾脏病合并结核的治疗尚无明确指南，而中医则可从“病”“证”“症”的角度予以分析，发挥辨证论治的优势。从“标本缓急、调补脾肾、活血化瘀、补气行气、知节知防治未病”5个方面介绍其辨证施治重点，以飨同道。 　　关键词：慢性肾脏病；结核；辨证施治 　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）12-0001-03 　　米杰是山东中医药大学附属医院教授、主任医师，从事中西医结合临床、教学工作近30年，临床?验丰富，擅长中西医结合论治肾科诸疾，对慢性肾脏病合并结核的诊疗有着独到见解，笔者有幸跟师学习，现将老师治疗之经验总结如下。 　　慢性肾脏病（CKD）全球范围内的患病率估计是8%～16%，且随着生活方式改变、社会压力增大、空气质量下降等因素，其发病呈逐年上升趋势，患结核（TB）的人数2013年已发展至九百万，成为全球致病和致死的主要感染性疾病。临床上，慢性肾脏病与结核之间存在着复杂的联系，其结核患病率达正常人的6～30倍。首先，结核病发病过程中可形成抗原抗体复合物，随血流沉积于肾脏，导致各种肾病综合征等。其次，抗结核药物的应用，可能会导致患者在治疗中出现肾功能损害、肾小管坏死以及急进性肾炎综合征等[1]，而且有临床研究发现，随着患者年龄的增长，抗痨药物对患者造成的肾功能损害程度越为严重，所产生的不良反应越激烈，这是因为患者年龄增长的同时，药物经过肾脏排泄速度也会减慢，导致药物半衰期延长，并且长期以往在体内累积，使得毒性不断增加，自然肾及对药物不良反应的易感性也会相应的增加[2]。最后，慢性肾脏病患者本身存在免疫功能缺陷，特别是在应用激素、环磷酰胺等细胞免疫抑制药物后，导致机体抗感染能力下降，不仅易感结核杆菌，增加治疗难度，而且会加重原有疾病。 　　1中医认识 　　1.1慢性肾脏病以病程冗长、迁延复发为特点[3]中医学中其可归为水肿、虚劳、腰痛、尿浊等病证，其病机错综复杂，虚实并见，正虚者以脾肾亏虚为主，邪实者以痰、郁、热、瘀为主，且脾胃功能失调常伴随疾病全过程，临床以虚中夹实多见，因此，治疗上需随证施治，既重视固本培元，又佐以祛邪。 　　1.2中医学对结核的认识主要为肺结核，即肺痨。《古今医统?痔瘁门》曾指出：“凡此诸虫，……著于怯弱之人，日久成痨瘵之证。”强调正气虚弱，不能抵御外邪入侵为其发病内因，痨虫乘虚而入为其外因。治疗上主张注重调补肺脾肾三脏，补虚培本复其真元，抗痨杀虫绝其根本。 　　1.3慢性肾脏病，由于疾病日久，病程迁延难愈五脏皆有不足，正气日渐亏虚，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故而较正气充盛之人，更易感染结核杆菌或结核病灶再燃，并发结核，同时，痨虫入侵，可加重体虚，病情更易演变恶化。结核多久病，朱良春先生亦言：“久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾”，瘀血内生，阻于肾络，可导致肾络瘀痹，痰瘀互阻，易发慢性肾脏病。因此，对于慢性肾脏病合并结核的患者其辨证更为复杂，治疗更为困难，既需考虑本虚标实问题，亦需考虑痰浊、瘀血、痨虫等病理因素问题。 　　2辨证施治 　　2.1重视标本缓急疾病过程中需分清矛盾的主次先后关系，病证急重时则需急则治标，如《素问?标本病传论》所云：“先热后生中满者，治其标……先病而后生中满者，治其标……大小不利，治其标。”待病情缓和后在治其病本；无急重病状时，可缓则治本；另外，当标本并重时，需标本兼治。由于肾脏的代偿功能极其强大，多数患者早期并无症状或症状极轻，不能引起重视，所以对于慢性肾脏病的知晓率较低，许多患者就诊时往往存在较为急迫解决的病症，若患者因水肿甚就诊，可利尿消肿为先，若因肾功能急剧下降为主，可先予血液透析治疗，待患者肾功能恢复后，再徐徐图之。所以当患者又存在结核问题时，更需要分清标本虚实，抓住矛盾的主要方面，予以正确施治，若患者处于结核活动期，则需要联合抗痨药物，兼顾保护肾功能；若患者处于结核非活动期，则须重视固本培元，当然也不可忽视抗痨的及时应用，以防由于患者正气日渐亏虚，结核死灰复燃。 　　2.2调补脾肾慢性肾脏病合并结核以久病难愈为特点，可致气血阴阳亏虚，五脏虚损，故而需补养脏腑，其中，以调补脾肾为要。盖因肾”为先天之本，寓元阴元阳，为生命本元；“脾胃”为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑方能得以滋养。故而补养脾肾，可补养气血阴阳，促进脏腑虚损的恢复，使正气充盛，驱邪外出。另外，对于肺痨，《证治汇补?传尸痨》云：“虽分五脏见症，然皆统归于肺”，元?朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”，所以肺痨的治疗中，不可忽视补肺养阴，然，虚则补其母，叶天士在《临证指南医案》中亦指出“土虚不能生金，或金虚及土，皆以建立中宫”为法，故而可通过补益脾肾，培土生金，金水相生