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腰椎后路手术围手术期多模式镇痛临床评价 　　【摘要】 目的：观察多模式镇痛方案在腰椎后路手术围手术期中的镇痛效果。方法：随机选择128例腰行椎后路手术患者，分为A、B两组，A组采用多模式镇痛方案，B组采用传统镇痛方案，记录两组患者术后不同时间VAS评分和第一次平卧翻身、下地时间，进行统计学分析。结果：A组术后各个时间段VAS评分和第一次平卧翻身、下床活动时间均低于对照组（P0.01）。结论：腰椎后路手术围手术期应用多模式镇痛方案取得良好的临床效果，利于术后康复锻炼。 　　【关键词】 腰椎； 后路手术； 多模式镇痛 　　骨科患者的术后疼痛评分一般较高，持续时间较长或反复发作，严重影响患者身心健康，降低患者的生活质量[1]。行腰椎后路患者的术后急性疼痛较重，若不能有效控制，会发展为神经病理性或混合性慢性疼痛，延长卧床时间，增加了血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症发生概率。本科从2011年1月-2013年8月对行腰椎后路手术的患者采取超前镇痛的方法，临床疗效满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共128例，男57例，女71例；其中腰椎间盘突出症56例，腰椎骨折36例，腰椎管狭窄症23例，退变性腰椎滑脱13例。均采取全身麻醉，手术方式为腰椎后路半开窗髓核摘除、椎弓根复位内固定、减压、椎间或后外侧植骨融合术。根据入院时间随机分为治疗组（A组）和对照组（B组）。所有患者入院后采用疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale， VAS）评定并记录结果，分值为0～10分，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛；排除长期依赖止痛药及神经功能异常的患者。两组术前VAS评分和年龄、性别以及体重等一般情况组间比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2 镇痛方法 A组：术前3 d口服塞来昔布， 　　200 mg/次，2次/d，手术当天停服1 d，持续服至术后14 d；切口周围局部浸润注射0.75%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因10 mL+肾上腺素0.1 mg+生理盐水50 mL）；术后伤口局部冰敷24 h。 　　B组：术后伤口局部冰敷24 h。根据情况给药，当疼痛评分为4～6分时，口服盐酸曲马多100 mg；当疼痛评分6分时，肌注盐酸哌替啶50 mg。 　　1.3 观察指标 （1）术后疼痛改善情况，术前、术后6 h、3 d、7 d的平卧静止时VAS评分情况。（2）第一次平卧翻身、下地行走时间。 　　1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用 字2检验；若P0.05则认为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　3 讨论 　　临床疼痛有炎性及神经性两种，炎性疼痛多是由于组织损伤导致，神经性疼痛则是因神经受损导致；临床疼痛在损伤愈合后仍可持续较长一段时间，其特点是痛觉过敏和痛觉异常，有时出现自发性疼痛，可影响至非损伤区。手术导致的局部创伤会导致大量炎症因子的释放，激活损伤信号受体，通过周围神经，经脊髓后角上传中枢或通过免疫细胞的细胞因子作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，最终引起疼痛。要达到镇痛目的，可通过减少周围致敏、阻滞伤害感受传入以及降低中枢兴奋性三个途径完成。 　　COX-2是促发炎症的重要诱导酶，在痛觉过敏中有重要的作用[2]；围手术期应用COX-2抑制剂，能快速、持久地减轻患者术后疼痛，且对胃黏膜、血小板及肾脏功能的影响较小[3]；其在围手术期超前应用能有效减少伤害性刺激传入中枢，防止或抑制痛觉敏感化，提高痛阈，有效降低术后疼痛程度[4]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，能对运动和感觉神经进行分离阻滞，能有效缓解疼痛；另外其有收缩血管的作用，和肾上腺素联合局部使用促进小血管收缩，能有效减少手术失血量，增加了术野清晰度，缩短手术时间。局部冰敷能有效减少伤口出血，降低局部组织的水肿和充血及炎症反应，麻痹局部的神经末梢，减缓神经的传导速度，降低神经敏感度，有效缓解术后疼痛[5]。 　　术后疼痛的病理生理学机制非常复杂，受多个外周和中枢的受体及感受器的影响，单一的镇痛手段已不能满足临床的需要。所谓多模式镇痛就是采用不同镇痛手段干预术后疼痛，常见的包括术前教育、超前镇痛、术中切口浸润镇痛、术后伤口冰敷以及镇痛泵自控镇痛等，通过小剂量、多类型药物以及不同给药途径来实施镇痛[6-8]。在围手术期采用多种手段干预术后疼痛，不但能取得良好的镇痛效果，而且能减少药物的使用，尤其是传统镇痛方案中阿片类等药物，减少药物不良反应的发生[9-12]。本研究就是根据临床上不同的镇痛方案，设计了以口服COX-2抑制剂超前镇痛、术中切口周围罗哌卡因浸润镇痛以及术后冰敷的多模式镇痛