腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术临床应用.docVIP

腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术临床应用 　　[摘要] 目的 探讨一种新的输尿管膀胱再植方法?腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术的方法和疗效。方法 2006年3月至2008年12月,收治输尿管末端狭窄合并肾积水患者18例。男6例,女12例,平均年龄45岁,左侧8例,右侧10例。子宫全切术后8例,剖腹产术后2例,URSL术后2例,输尿管末段切开取石术后4例,不明原因2例。术前经B超,IVU,逆行尿路造影,MRU等检查诊断,均行腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术。观察手术时间,术中出血量,术后住院天数,术后尿漏,术后输尿管返流,肾积水,肾功能情况。结果 18例患者均顺利完成腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术,手术时间为60～150 min,术中出血量30～60 ml,术后尿漏1例,延长盆腔引流管引流时间,7 d后引流液每天10 ml而拔管,术后住院时间5～9 d,平均6 d,术后随访3～24个月,肾积水完全消失14例,明显好转(肾积水Ⅰ度)3例,1例(术后漏尿者)出现吻合口狭窄经再次开放行乳头式输尿管膀胱再植术治愈,术后随访肾功能均正常。结论 腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术并发症少,效果良好,操作相对简单,值得临床推广。 　　[关键词] 腹腔镜;输尿管末段狭窄;输尿管膀胱再植术 　　 　　输尿管膀胱再植术是治疗输尿管末段狭窄及输尿管返流性疾病的主要方法。根据传统开放手术的经验,输尿管膀胱再植总的原则是要有抗返流的措施,其术后的主要问题是返流和再狭窄。2006年3月至2008年12月笔者采用腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末段狭窄合并肾积水患者18例,效果良好,现报告如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 临床资料 本组18例。男6例,女12例,年龄22～70岁,平均45岁。子宫全切术后8例,剖宫产术后2例,URSL术后2例,输尿管末段切开取石术后4例,不明原因2例。病程3～12个月。术前经B超、IVU及逆行尿路造影、MRU检查,18例均显示患侧肾盂、输尿管全长扩张伴末端狭窄,扩张程度为IV～V度。左侧8例,右侧10例。狭窄段长度5 cm。18例患者均无泌尿系感染及下尿路梗阻。 　　1.2 手术方法 全麻,取仰卧位,摇高床尾15°,常规消毒铺巾。建立三个套管通道,A点位于脐下或脐上0.5～1.0 cm处,用10 mm套管,B点、C点分别位于左、右侧脐与髂前上棘连线中点,用5 mm套管。???A套管置入腹腔镜,B、C套管为操作通道。将肠管推向头侧,分离粘连。首先在髂血管处找到患侧输尿管,向膀胱方向游离,注意保护血液供应,在扩张与狭窄交界处以超声刀切断,残端以HemoLock夹闭。以无损伤抓钳将以游离的输尿管经B或C戮孔引出体外,修整输尿管断端,将剪除的输尿管断端组织送病检。输尿管直径2.0 cm者需裁剪,使近段直径2.0 cm远端直径1.5 cm,末端外翻成2.0 cm长乳头。完成乳头制作之后,将6F或7F双J管置入输尿管约25 cm,以4个0可吸收线将双J管与输尿管末端缝扎固定。 将输尿管和双J管一起重新置入腹腔以备再植。将生理盐水200～300 ml经导尿管充盈膀胱,以电凝钩在尽量靠近原输尿管入口上后方处切开膀胱壁,大小与输尿管直径相符,通常直径约1.5 cm,吸尽液体,将输尿管末端乳头及双J管远段一起经膀胱壁小切口完全置入膀胱内, 以4个0可吸收线在膀胱外将膀胱壁全层与输尿管外膜纵行间断缝合6针。再次充盈膀胱,查无漏尿。患侧盆腔置思华龙引流管一根。 　　1.3 术后处理 盆腔引流管术后48～72 h或引流量10 ml每天即拔除,导尿管术后5～7 d拔除,双J管术后2～3周拔除。 　　 　　2 结果 　　 　　本组病例均顺利完成腹腔镜下乳头式输尿管膀胱再植术。手术时间60～150 min,术中出血量30～60 ml,术后尿漏1例,延长盆腔引流管引流时间,7 d后引流液10 ml每天拔管,术后住院时间5～9 d,平均6 d,术后随访3～24个月,肾积水完全消失14例,明显好转(肾积水Ⅰ度)3例,膀胱造影证实2例存在轻度输尿管返流,IVU证实1例存在轻度输尿管口狭窄,但肾功能及患侧肾显影正常,1例(术后尿漏者)术后2个月出现反复发热、腰痛,B超及IVU显示患侧重度肾积水,输尿管口狭窄经输尿管镜下内切开无效而于术后3个月经再次开放行乳头式输尿管膀胱再植术治愈。17例术后3个月膀胱镜检见:输尿管口呈乳头状,完全黏膜化,收缩良好,喷尿正常,输尿管导管及输尿管镜均能顺利进入,无明显狭窄。 　　 　　3 讨论 　　 　　腹腔镜下输尿管再植的原则与开放手术输尿管再植一样,都要求有抗返流措施。1991年Winfield[1]首次腹腔镜输尿管膀胱再植术,其要点是切开一段膀胱黏膜后将输尿管与膀胱黏膜吻合,将这