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脑深部电刺激术疗效分析 　　摘要：随着人口老龄化，帕金森病（PD）已成为影响人类生存质量的重要疾病，尤其对于晚期PD患者，其药效降低，副作用增加。脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）是近年发展起来的一种新型治疗方法，它能够改善晚期PD运动症状（MS）和非运动症状（NMS），提高患者生存质量。目前广泛应用的DBS靶点为丘脑底核（STN）和苍白球内侧部（GPi），然而STN-DBS应用更加广泛，原因可能为仅STN-DBS能明显减少术后患者每日服用多巴胺等效剂量（Levodpa Equivalent Dose，LED）。多项国外临床试验证明STN-DBS和GPi-DBS在运动症状改善方面无明显差异，但在许多非运动症状上面，GPi-DBS亦可能存在微弱优势。同时，在不断明确STN与GPi的差异下，也应严格规定手术纳入标准，并明确不同患者之间的差异，在保证疗效的情况下，逐渐趋于个性化治疗，为患者追求更大手术收益。因此，患者的选择也是DBS中重要的一部分。本综述结合国内外最新研究进展，着重讨论以上方面。 　　关键词：脑深部电刺激术；帕金森病；丘脑底核；苍白球 　　帕金森病（Parkinson Disease，PD）是一个普遍存在于中老年人群的神经系统退行性病变。据研究统计，2005年世界约有410万～460万PD患者[1]，且随着世界老龄化进展，该数字将会在2030年上涨1倍。PD在19世纪被称为震颤麻痹，后来James Parkinson发现PD主要症状为运动迟缓，并不一定伴随震颤，故将震颤麻痹称为Parkinsons Disease。值得一提的是，Charcot在当时并没有发现多巴胺--乙酰胆碱平衡的情况下，运用麦角碱、莨菪碱等现在分别被认为是多巴胺受体激动剂和胆碱能受体阻滞剂的药物治疗PD患者（Figure 1），取得一定疗效。20世纪初，由Bissaud首次从解剖层面上提出黑质与PD发病存在关系，并由Trétiakoff、Foix、Nicolesco、Greenfield、Bosanquet等对上述观点进行了补充、论证和发展，并为PD的外科治疗靶点提供了理论基础和临床支持[2]。脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）作为目前外科治疗PD的主要手段，有3个最主要的靶点，其中丘脑腹中间核（Vim）已逐渐被淘汰，丘脑底核（STN）和苍白球内侧部（GPi）在非运动症状和患者选择中均存在不同利弊。本综述是以世界范围内的大型临床试验为背景，对DBS治疗PD手术现状和发展方向， DBS靶点的选择以及PD患者的选择等进行回顾。 　　1 DBS靶点的选择 　　DBS治疗PD的靶点，最早由Benabid（1991年）等人首先选择的Vim作为治疗靶点，经过20余年的不断探索与选择，已到目前临床上最常用的GPi和STN。由于Vim核仅对震颤症状治疗效果明显，对其它帕金森运动症状无治疗效果，且为数不多的实验结果均提示，Vim-DBS对概念形成、言语记忆等非运动症状方面均有不同程度的负面影响[3]，因而逐渐退出作为DBS治疗PD的靶点选择，而仅用于特发性震颤或以震颤为主要表现的帕金森症候群的治疗。在目前用于治疗PD症状的DBS靶点中，STN更为临床常用，其原因可能在于STN-DBS能显著降低患者每日服用的多巴胺等效剂量（Levodpa Equivalent Dose，LED），而在运动症状方面，GPi-DBS并无明显优势。然而，最近的研究结果表明，GPi-DBS在认知、不良事件以及情感等方面均具有微弱优势，这些优势可能将重新衡量GPi与STN在PD治疗上的角色。 　　1.1丘脑底核（STN） STN又称Luys体，位于丘脑底部，也是丘脑底部最主要的核团，主要接受中央前运动皮质、苍白球外侧部、脚桥核（PPN）的传入纤维，前者决定了它在运动调节方面的重要作用。STN功能复杂，其传出纤维可投射至多部位，包括GPi、壳核、纹状体、PPN等区域[4]。STN-DBS就在很多疾病方面具有治疗作用，而其对PD的疗效则被大量临床试验证明，继而已成为PD治疗的另一种核心方法。STN-DBS可以改善PD除中轴症状外所有的核心运动症状，并能减少患者每日LED，其对多巴胺治疗并发症也有一定疗效。在没有充足证据指出STN-DBS与GPi-DBS之间的差别之前，STN-DBS或因其对患者服用每日LED有明显减少作用，成为DBS治疗PD中应用最广泛的手术方式。 　　1.2苍白球内侧部（GPi） 苍白球是基底节中重要的组成部分，其位于内囊外侧，新纹状体内侧，其中包含了大量的上行和下行神经传导束。其主要接受来自纹状体和STN的神经冲动，大量的皮质运动纤维投射到以上两处，并由苍白球与基底节其他部分形成反馈环路，或