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胸腰椎结核外科治疗研究进展 　　【关键词】胸腰椎结核；外科治疗；研究进展 　　中图分类号：R687.3 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.028 　　结核病是人类最古老的疾病之一。骨与关节结核是较常见的肺外结核，占所有结核病的 2%～3%，脊柱结核占骨结核的50%，多发于胸腰段以及胸段，前部椎体受累较多[1]。在全身营养支持和有效抗结核药物治疗基础上加以外科干预，对脊柱结核治疗的疗效已经得到证实。外科治疗该病需要遵循基本原则，选择适宜的手术方式。脊柱结核的手术方法较多，而疗效和安全性不尽相同。笔者就胸腰椎结核的外科治疗进展综述如下。 　　1手术治疗胸腰椎结核的进展 　　1.1手术指征以及时机手术是脊柱结核暂时不可替代的方法，虽然脊柱结核保守治疗的方法较多，也在不断发展，抗结核药物也越来越先进，但不可避免抗结核保守治疗失败需要采取手术治疗，手术指征为：脊髓神经和马尾受到压迫；硬膜、椎管内结核肉芽肿；多段椎体遭到破坏，塌陷或者缺失；保守治疗效果较差，抗结核治疗久治不愈者；化疗效果较差，结核持续存在或者久治不愈，或者严重的腰背痛，骨破?囊约芭е自诩怪?椎管内形成。而手术时机一般在化疗后6～8周，病变局限并且患者结核中毒症状有所好转或者消失；ESR60 mm/h，HB≥100 g/L，患者体温低于37.5 ℃且结核杆菌培养阴性[2～4]。也有专家研究发现若患者胸腰椎结核并发截瘫，且截瘫进行性加重者，应尽早手术治疗，以恢复神经功能。因此，手术时机需根据患者的病情决定，不能一概而论。 　　1.2手术入路（1）前方入路。胸腰椎结核病灶多见于椎体，因此采取前方入路可以直达病变部位，对病灶进行彻底的清除，而前方入路的手术对病灶的清除也十分彻底，能够有效地解除受压的脊髓神经，并且能够一次完成植骨融合和清除病灶操作[5～6]。沈茂[7]等人，采用前路病灶清除自体骨植骨前路钢板内固定术，绝大部分患者切口一期愈合，并且恢复较好，说明了前方入路手术可较彻底地清除病灶，取得显著的手术效果，有利于患者术后康复。杨斌辉等[8]采用前方入路手术治疗胸腰椎结核患者31例，全部病例均跟踪随访，术前有神经损伤表现患者的神经症状术后基本消失，3例胸腰椎结核患者得以治愈的同时，后凸畸形也能明显纠正。目前被认为是病灶破坏轻、稳定性较好的胸腰椎结核的标准手术方式[9]。但前方入路也具有明显的缺点，例如显露范围较大，造成的创伤大，术中出血多，因此风险性较高，术后胸腹部并发症发生的概率也较大。（2）后方入路。后方入路病灶清除减压对于骨质破坏较少或有早期骨质破坏或仅有轻度畸形的患者是一种有效的治疗方式[10]。而后凸畸形患者后路植骨由于张力作用，致使植骨不融合而导致假关节，因此以往仅适用于后脊柱结核[11]。乔宁宁等[12]按照入路方法不同将病人分为前入路组和后入路组，均采用一期病灶清除植骨内固定术治疗，观察两组手术时间、术中出血量、并发症、神经功能恢复情况、术后1年Cobb角平均值、影像学评价和功能评价等，对比发现采用一期前路或者后路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核均取得可靠的疗效，胸腰椎结核患者Cobb角度较大时，一期后路手术比采用前路手术更有利于纠正脊柱畸形。因此，后方入路的优点在于对病灶的清除亦十分彻底，可充分缓解硬膜囊及神经根的压迫，同时较之前方入路创伤更小，固定更加可靠，术后可更顺利地取出内固定装置，大幅度降低了手术风险，但是存在适应证范围窄术后容易复发内植物感染等风险。后方入路显露局限，以往认为无法提供良好的手术视野，同时压缩了术中医师的操作空间，导致病灶清除不彻底，还可破坏后部结构[13]。随着椎弓根螺钉内固定技术的不断发展，后路内固定术是将来胸腰段结核外科治疗的主要方向，后方入路也成为较常用的手术入路方式。（3）前后联合入路。该术式主要用于腰骶段结核的患者，既能由前路彻底清除病灶，又能从后路完成后凸畸形的矫正，且内固定装置由后路植入，避免了与病灶直接接触，对于一些多节段或跳跃性脊柱结核病例也能使畸形矫正及获得可靠的内固定。国际上也比较推崇该术式。赵振东[14]对32例腰骶段脊柱结核患者行前后联合入路病灶清除、内固定手术治疗，术后全部患者切口均为甲级愈合，植骨融合所需时间平均为6个月，融合率为95.5%。但该术式的缺点也显而易见，完成手术需要双切口势必加大手术创伤，手术步骤繁琐、出血量较多，导致更大的手术风险，并且术中需要患者变换体位，手术时间长，对术者的技术水平要求较高，虽然经过改进可缩短手术时间，一定程度的降低风险，但仍然需要谨慎考虑使用。 　　2病灶区植骨以及脊柱稳定性重建 　　病灶清除及植骨融合术是胸腰椎结核传统的手术治疗方案，自体骨移植在脊柱结核手术中广泛应用，植骨融合多选用自体骨，