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老年人脑卒中并发吞咽障碍康复护理研究进展 　　【摘 要】 随着疾病谱的改变，脑卒中合并吞咽障碍有着很高的发病率。而吸入性肺炎是脑卒中后吞咽障碍的严重并发症，但是随着现代医疗手段的发展，通过早期的筛查，采取行之有效的康复护理手段，及动态的评估吞咽障碍的程度，再次采取护理干预行为，可以有效的改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的发生，从而提高患者的远期的生活质量。 　　【关键词】 老年人 吞咽障碍 吸入性肺炎 康复护理 　　【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0231-02 　　随着现代科学技术的不断发展，医疗水平的不断提高，人类的生理年龄不断地得到延长，人口老龄化已成为世界性的难题。据2010年第六次全国人口普查数据公报[1]显示，全国60岁以上的老年人占总人口数的13.26%，65岁以上为8.87%。全国脑卒中标化患病率为1111.5/10万，其中60岁以上是高发???龄段，占构成比32.4%[2]。而吸入性肺炎是脑卒中后吞咽障碍患者的严重并发症之一，其发病率高达40%[3]。因此，宜早期采取康复护理干预措施，及早的促进其吞咽功能的恢复，降低吸入性肺炎的发生率。本文就吞咽障碍的发生机制，筛查方法，康复训练的方法，效果评价进行综述，旨在为临床有效预防吞咽障碍后并发吸入性肺炎提供参考与借鉴。 　　1 吞咽障碍的发生机制 　　吞咽是一个复杂的生理反射过程包括认知期、准备期、口腔期、咽期，食管期，整个过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束、吞咽中枢等Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅡ对脑神经及脊神经控制，需要各期的解剖结构协同运动才能完成一个有效的吞咽过程。当支配吞咽肌的神经损害后，舌运动受限，软腭麻痹，口腔内和咽部的压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加球上损害，患者食管入口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉运动不协调，导致食物误咽入气管[4]。 　　2 吞咽障碍的筛查方法 　　2.1 洼田饮水试验[5] 　　患者取坐位，让其按习惯喝下温水30ml。评估标准：Ⅰ级：能1次喝完无呛咳；Ⅱ级：能分2次以上喝完无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：能2次喝完，但有呛咳；Ⅴ级：频发呛咳，难以全部喝完。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级 。据有关文献报道[6]，洼田饮水试验联合脉冲氧饱和度监测能更客观地评估患者的吞咽功能，易发现隐形误吸，有效提高吞咽障碍的检出率。 　　2.2吞糊试验[7] 　　备100ml凉开水，加入凝固粉搅拌将水调配成浓稠度不同的5个稠度档（见表1）让病人取端坐位，取其中50ml用5ml茶匙喂食，若病人出现呛咳，清喉咙，声音变浑浊，吞咽延迟或不吞咽，经皮血氧饱和度2min内下降超过4%，判断该吞糊试验失败；无以上情况发生则视为该吞咽测试通过。 　　表1 凝固粉调制表 　　2.3视频荧光造影检查[8] 　　（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）是误吸评分的金标准。患者取站位或端坐位，选用76%复方泛影葡胺作为流质食物，76%复方泛影葡胺+营养米粉（1：1混合）作为糊状食物。在X线透视下嘱患者分别咽下流质食物5ml，10ml；糊状食物10ml。同时以侧位，斜位及正位成像，对吞咽的不同阶段予以评估。包括误吸判断及吞咽困难程度判断。 　　2.4 纤维鼻咽镜吞咽功能检查[8] 　　（Fibroptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）患者取坐位或卧位，鼻腔内膜表面局部麻醉，经鼻腔放置电子喉镜，首先观察咽喉部粘膜情况，声门闭合情况，唾液潴留情况。然后嘱其吞咽制备的美蓝染色糊状食物，如有误吸应立即停止检查。若无，则观察鼻咽反流，咽肌收缩情况，会厌谷和梨状窝潴留，喉渗漏、误吸等。 　　3 吞咽障碍的康复护理 　　3.1 康复护理开始的时机 　　中枢神经系统具有很大的可塑性和修复能力，宜早期，科学，合理的进行康复训练。沈斌[9]认为脑卒中后3天是康复训练开始的最佳时间。于小平[10]认为根据患者生理活动节律变化给予康复训练，能有效改善患者的吞咽障碍，促进吞咽功能康复. 　　3.2 基础训练 　　3.2.1 吞咽反射的重建和强化 　　陈静[11]等提出咽部冷刺激法：用棉棒蘸少许冰，轻轻刺激软腭，舌根部及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每天3次，每次10-15下。寒冷刺激能有效强化吞咽反射。魏冬侠[12]等报道，通过用湿棉花棒蘸取VC片磨成的粉末直接刺激舌体的中间，每次训练刺激3-4次，训练时间为15分钟。当味蕾受到酸刺激唾液分泌增多，吞咽反射增强，有效地提高了相应区域的敏感度，使吞咽反射