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腹横肌平面阻滞在快速康复外科理念中应用 　　【中图分类号】R42 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）11-0-01 　　近年来，在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之快速康复外科的理念，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的改变。所谓快速康复外科：是指通过优化围术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症，缩短住院时间，达到患者的快速康复。其中有一项重要的内容就是更好的麻醉、止痛来减少手术应激反应、疼痛及不适反应，强化术后康复治疗。这就要求我们麻醉医生在掌握传统全身麻醉的前提下，充分发挥局麻技术对内环境影响较小、止痛效果确切的优势。B超引导下腹横肌平面（ transversus abdominis plane， TAP） 阻滞是目前临床应用最多，适用范围最广的一项技术，是最适合作为快速康复外科的一项局麻技术。下面就在超声引导下行 TAP 阻滞对其在具体手术快速康复外科理念中的应用进行概述。 　　1.TAP阻滞技术 　　1.1 超声引导下的TAP阻滞需了解不同层面结构回声特点，即脂肪为低回声，腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌为低回声及高回声条带，而目标区域TAP为高回声带。根据髂嵴与第 12 肋之间腋前线水平区域患者腹壁进行扫描，获得TAP图像。探头的纵轴中位线进针，进针过程中保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，进针回抽无血无气注射局部麻醉药。超声引导可显著提高阻滞成功率，缩短操作时间与阻滞起效时间，并且减少各种并发症。对于无法准确触诊Petit三角的小儿患者来说，超声引导可以克服盲穿时阻滞失败或误损伤的困难。超声定位还可进行肋缘下TAP阻滞。即沿肋缘从剑突至腋中线做一连线，沿该线扫描，显示肋缘下从剑突至腋中线之间的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的影像，沿肋缘下，利用水分离法将药液均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面上，并注射局部麻醉药。 　　1.2 TAP 阻滞用药应遵循局麻药使用原则，即低浓度、大容量进行腹横肌阻滞。单侧注射量为0.375%左旋布比卡因20 mL 或0.375%布比卡因20 mL，或罗哌卡因1.5 mg/kg，最大剂量100 mg，或0.5%利多卡因20 mL，或两种局麻药复合应用以加快起效时间，延长药物作用时间，减小每种药的毒副作用，使临床效果更为满意。 　　2.TAP阻滞在具体手术快速康复外科理念中的应用 　　2.1下腹部手术快速康复中的应用 　　TAB联合应用于腹部手术全身麻醉，可减少术中麻醉用药，降低应激反应，尤其对于危重患者可降低其他麻醉方法对血流动力学及呼吸系统的影响，使患者更安全地渡过围术期。而且可减轻患者术后疼痛，减少镇痛药物的术后用量，更有利于患者的术后康复。TAP阻滞单独或联合应用于术后镇痛，由于使用低浓度长效局麻药，使感觉与运动阻滞分离，其作用相对局限，药物毒性低，对呼吸、循环及自主神经系统影响小，安全性高、镇痛效果确切，近年来倍受重视，已广泛用于腹部术后的镇痛。开腹肝脏手术术后有重度切口疼痛，肝肿瘤患者一般凝血功能障碍较多，硬膜外镇痛安全性稍差，甚至会出现硬膜外血肿等严重并发症。而TAP阻滞采用局部区域镇痛，对机体全身影响小，对腹部手术具有良好的镇痛效果，可减少术后静脉自控镇痛及硬膜外镇痛的不良反应的发生，也可以有效减轻开腹肝脏手术中及术后12 h阿片类药物的用量，术后早期镇痛效果好，该阻滞能明显减轻开腹肝脏手术患者术后切口疼痛。胃癌开腹手术采用双侧多点肋缘下TAB 阻滞，联合静脉镇痛泵行术后镇痛。如腹腔镜手术虽属微创手术，但高龄肥胖患者越来越多，术后易发生呼吸系统并发症，阿片类镇痛药虽可抑制术后疼痛，但因其呼吸抑制的不良反应，限制其广泛应用，TAP则刚好可以克服该缺点。何建华[1]观察了超声引导下腹横肌阻滞用于结肠与直肠癌手术患者术中及术后的镇痛，于全麻诱导后手术前在超声引导下行双侧TAB 阻滞，结果显示，与对照组相比，TAB 组切皮时BP、HR 变化明显减小，且术后2、6、12 h的VAS 评分、镇痛泵按压次数均低于对照组。两组均未见TAB 穿刺引起的不良反应。因而得出如下结论，超声引导下的TAB 阻滞定位准确，操作成功率高，用于结肠与直肠癌手术能有效镇痛，明显减少术中及术后静脉镇痛药的需要量。TAP阻滞应用于前列腺切除术患者，将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，可明显减轻患者术后切口疼痛。全身麻醉后超声引导TAP阻滞用于肝肿瘤切除手术能明显减少患者术中舒芬太尼及术后哌替啶用量，减轻切皮时血流动力学波动，缩短苏醒时问、拔管时间和定向力恢复时间，提高了开腹手术患者术后镇痛效果。考虑原因为外周神经阻滞阻断了手术伤害性刺激向中枢的传导，抑制中枢神经敏化形成，避免痛觉过敏及痛觉发生，从而实现快速康复。 　　2.2对门